Tabulasi Data 4

FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)
Nama Kepala Keluarga : Mulia Aspan

NIK :
PERSENTASE DATA PENGAMATAN
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak (umur Anak Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu
15 Thn) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N N
2 ∑ Ibu bersalin di faskes
Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi

3
lengkap
4 ∑ Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap

5
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur Y Y N

∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak
8 N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y

∑ Indikator dengan Nilai 1
∑ Indikator dengan Nilai N
∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

Nama Kepala Keluarga : Khairal Afrizal
NIK :
Pertanyaan Anak
NO PARAMETER Anak (umur Anak Anak
Rumah Tangga Ayah Ibu (umur 13
14thn) (umur..) (umur..)
thn)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N

3
lengkap

5
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur T N N N

8 N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y


Nama Kepala Keluarga : BAHRUL AZIZ
NIK :
Pertanyaan
NO PARAMETER Anak Anak Anak Anak
(umur..) (umur..) (umur..) (umur..)
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N N N N N

3
lengkap

5
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N N

8 N N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T T T

Nama Kepala Keluarga : BADIUS
NIK :
Pertanyaan
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N N

3
lengkap

5
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N

8 N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T T
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T

Nama Kepala Keluarga : Edi Karyadi
NIK :
Pertanyaan
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N

3
lengkap

5
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N

8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok Y Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y


Nama Kepala Keluarga : ASRI
NIK :
Pertanyaan
1 ∑ Keluarga mengikuti KB N Y N N N

3
lengkap

5
bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar N N N N N
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N

8 N N N N N
ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok T Y Y Y Y
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y


NILAI
KELUARGA
1
4
0.5
NILAI
KELUARGA
1
4
0.4
NILAI
KELUARGA
N
1
0.375
NILAI
KELUARGA
N
N
0.25
NILAI
KELUARGA
1
5
0.5555555556
NILAI
KELUARGA
1
4
0.4444444444
Nama Mahasiswa :
Prodi :
TABULASI HASIL PENGKAJIAN PER KEPALA KELUARGA (KK) ..................... S.d ..............
DUSUN ................ DESA ................................
NO PARAMETER JUMLAH (NOMINAL)
INDEKS KELUARGA SEHAT

1 ∑ Kepala Keluarga yg diamati
2 Keluarga mengikuti KB 4
3 Ibu bersalin di faskes 0
4 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap 0
5 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan 0
6 Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap bulan 0
7 Penderita TB Paru berobat sesuai standar 0
8 Penderita hipertensi berobat teratur 0
9 Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak ditelantarkan 0
10 Keluarga yang tidak merokok 3
11 Keluarga memiliki/memakai air bersih 6
12 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat 6
13 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes 4
14 ∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga sehat 0

∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga pra
15 2
sehat
∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga tidak
16 4
sehat
UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

1 Distribusi Penduduk Berdasarkan Umur dan Jenis
Kelamin
Jumlah Total Laki-Laki 15
a. ≥11 tahun 11
b 6-10 Tahun 1
c. 12-59 bulan (1 tahun - 5 tahun) 2
d 0-11 bulan 1
Jumlah Total Perempuan 8
a. ≥11 tahun 6
b 6-10 Tahun 2
c. 12-59 bulan (1 tahun - 5 tahun) 0
d 0-11 bulan 0
Jumlah Penduduk di Wilayah Pengamatan 23
Distribusi Penduduk yang belum mengetahui

2 14
Golongan Darah (%)
KEHAMILAN
1 ∑ Ibu hamil yang ditemukan saat pengamatan : 0
2 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi
kehamilan :
a. 1 0
b. 2 0
c. 3 0
d. lebih dari 3 0
3 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi partus /
melahirkan
a. 1 0
b. 2 0
c. 3 0
d. lebih dari 3 0
4 Distribusi ibu hamil berdasarkan frekuensi kejadian
abortus :
a. 1 0
b. 2 0
c. 3 0
d. lebih dari 3 0
5
Distribusi ibu hamil berdasarkan usia kehamilan
a. < 20 th 0
b. 20 – 35 thn 0
c. Lebih dari 35 thn 0

6
Distribusi frekuensi ibu hamil berdasarkan tempat
pemeriksaan kesehatan selama hamil :
a. Nakes 0
b. Dukun 0
7 Distribusi frekuensi ibu hamil berdasarkan frekuensi
pemeriksaan kehamilan
a.
Trisemester I
1) 1 kali 0
2) 2 kali 0
3) 3 kali 0
4) 4 kali 0
5) Lebih dari 4 kali 0

b.
Trisemester II
b.
1) 1 kali 0
2) 2 kali 0
3) 3 kali 0
4) 4 kali 0

c.
Trisemester III
1) 1 kali 0
2) 2 kali 0
3) 3 kali 0
4) 4 kali 0
Distribusi Frekuensi Ibu hamil yang mengalami

8 0
anemia
PERSALINAN DAN NIFAS

1 ∑ Ibu bersalin 0
2 Distribusi frekuensi ibu bersalin berdasarkan
penolong persalinan
a. Nakes 0
b. Dukun 0
3 Distribusi frekuensi ibu bersalin berdasarkan masalah
saat persalinan dan nifas
a. .................................................... 0
b. .................................................... 0
LANSIA
1 ∑ Lansia 2
2 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kondisi
kesehatan saat di data :
a. Sehat 2
b. Sakit 0
3
Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan kemampuan
pemenuhuan kebutuhan sehari-hari
a. Mandiri 2
b. Dibantu 0
4 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Kepemilikan
kartu KMS lansia :
a. Ada 0
b. Tidak ada 2
5 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Tempat
Memeriksakan Kesehatan :
a. Puskesmas 2
b. Dokter 0
c. Posyandu Lansia 0
6 Distribusi frekuensi Lansia berdasarkan Kegiatan
social yang diikuti lansia :
a. Pengajian 0
b. Arisan 0
c. Olahraga 0
d. Wirausaha 0
STATUS GIZI
∑ KK yang Diamati 6
1 Distribusi frekuensi berdasarkan klasifikasi Status
Gizi :
1
a. Gizi Baik 4
b. Gizi Kurang 0
c. Gizi buruk 0
d. Gizi lebih 2
2 Distribusi frekuensi berdasarkan komposisi\ makanan
yang diberikan :
a. Nasi + sayur 0
b. Nasi + lauk (proten hewani/nabati) 2
c. Nasi + sayur + lauk protein 4
d. Nasi + sayur + lauk protein + buah 0

3 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya sayuran
dalam menu keluarga
a. Tersedia 4
b. Tidak Tersedia 2
SETIAP kali makan
a. Selalu Tersedia 0
b. Kadang-Kadang Tersedia 4
5 Distribusi frekuensi berdasarkan tersedianya buah
dalam menu keluarga
a. Tersedia 4
b. Tidak Tersedia 2
SETIAP kali makan
a. Selalu Tersedia 0
b. Kadang-Kadang Tersedia 4
LINGKUNGAN PERUMAHAN
1. KOMPONEN RUMAH
1 ∑ Rumah Yang Diamati 6
2
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi Langit-langit
a. Tidak Ada Langit-langit 6
b. Ada, Kotor, Sulit dibersihkan, dan rawan kecelakan 0
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan 0

2
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi dinding
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang) 0
Semi permanen/setengah tembok/pasangan batu bata

b. atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap 2
air
Permanen (tembok/pasangan batu bata yang

c. 4
diplester) papan kedap air
3
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi lantai
a. Tanah 0
Papan/anyaman bambu dekat dengan tanah/plesteran

b. 0
yang retak dan berdebu
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung) 6

4 Distribusi frekuensi berdasarkan ada tidaknya jendela
kamar
a. Tidak ada 0
b. Ada 0
ruang keluarga
a. Tidak ada 0
b. Ada 6
6
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi ventilasi
a. Tidak ada 0
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai 1

c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai 5
7
Distribusi frekuensi berdasarkan lubang asap dapur
a. Tidak ada 1
Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai

b. 2
dapur
Ada, lubang ventilasi dapur > 10% dari luas lantai

c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada 3
exhaust fan atau ada peralatan lain yang sejenis
8
Distribusi frekuensi berdasarkan kondisi pencahayaan
Tidak terang, tidak dapat dipergunakan untuk

a. 0
membaca
Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk membaca
b. 4
dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga dapat digunakan
c. 2
untuk membaca dengan normal
2. SARANA SANITASI
9 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana air
bersih (SGL/SPT/PP/KU/PAH)
a. Tidak ada 0
Ada, bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat

b. 0
kesehatan
Ada, milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
c. 0
kesehatan
Ada, bukan milik sendiri dan memenuhi syarat
d. 0
kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan 6
10 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Jamban

(sarana pembuangan kotoran)
a. Tidak ada 0
Ada, bukan leher angsa, tidak ada tutup, disalurkan
b. 0
ke sungai/kolam
Ada, bukan leher angsa, ada tutup, disalurkan ke
c. 0
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septi tank 0
e. Ada, leher angsa, ada tutup, septi tank 6
11 Distribusi frekuensi berdasarkan Kondisi Sarana
Pembuangan Air Limbah (SPAL)
Tidak ada, sehingga tergenang tidak teratur di
a. 0
halaman
Ada, diresapkan tetapi mencemari sumber air (jarak
b. 0
dengan sumber air < 10 m)
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka 6
Ada, diresapkan dan tidak mencemari sumber air

d. 0
(jarak dengan sumber air > 10 m)
Ada, dialirkan ke selokan tertutup (saluran kota)
e. 0
untuk diolah lebih lanjut
Pembuangan Sampah / Tempat Sampah
a. Tidak ada 2
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup 0
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup 4
d. Ada, kedap air dan bertutup 0

3. Perilaku
13 Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuka Jendela Kamar Tidur
a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 5
c. Setiap hari dibuka 1

Membuka Jendela Ruang Keluarga
a. Tidak pernah dibuka 0
b. Kadang-kadang 0
c. Setiap hari dibuka 0

Membersihkan rumah dan halaman
a. Tidak pernah 0
b. Kadang-kadang 4
c. Setiap hari 2
16
Distribusi frekuensi berdasarkan Kebiasaan
Membuang tinja bayi dan balita ke jamban
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 0
b. Kadang-kadang ke jamban 1
c. Setiap hari dibuang ke jamban 5

Membuang sampah pada tempat sampah
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan 2
b. Kadang-kadang ke tempat sampah 0
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah 4

Rumah Sehat
18
Distribusi frekuensi berdasarkan kategori :
Rumah Sehat (RUMUS : Jumlah Rumah Sehat dibagi

a. 1
dengan Jumlah Rumah Yang Diamati)
Rumah Tidak Sehat (RUMUS : Jumlah Rumah Tidak

b. 5
Sehat Dibagi dengan Jumlah Rumah Yang Diamati)
iswa :
.................. S.d .........................

.
PERSENTASE (%)
66.6666666667
50
100
100
66.6666666667
0
Rumus : Jumlah KK yang termasukKeluarga sehat
33.3333333333 atau pra sehat atau tidak sehat dibagi dengan Jmlh KK
yang diamati
66.6666666667
PERSENTASE (%)
73%
7%
13%
7%
75%
25%
0%
#DIV/0!
ORANG
RUMUS : jumlah penduduk yang belum mengetahui

61% golongan darah DIBAGI jumlah total penduduk di
Wilayah Pengamatan
PERSENTASE (%)
ORANG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
RUMUS : Jumlah Ibu Hamil yg mengalami Anemia

#DIV/0! dibagi dengan jumlah Ibu Hamil
ORANG
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
PERSENTASE (%)
ORANG
100
100
100
100
PERSENTASE (%)
KK
66.6666666667
33.3333333333
33.3333333333
66.6666666667
66.6666666667
33.3333333333
66.6666666667
66.6666666667
33.3333333333
66.6666666667
PERSENTASE (%)
RUMAH
100%
0%
0%
0%
33%
67%
0%
0%
100%
0%
0%
0%
100%
0%
17%
83%
17%
33%
50%
0%
67%
33%
0%
0%
0%
0%
100%
0%
0%
0%
0%
100%
0%
0%
100%
0%
0%
33%
0%
67%
0%
0%
83%
17%
0%
0%
0%
0%
67%
33%
0%
17%
83%
33%
0%
67%
17%
83%
TABULASI HASIL PENGKAJIAN RW / DUSUN .................
NO PARAMETER KK 1 s.d.....
ΣNominal %
Jumlah KK Yang diamati KK
1 Keluarga mengikuti KB
2 Ibu bersalin di faskes
3 Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
4 Bayi diberi ASI eksklusif selama 6 bulan
5 Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap bulan
6 Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 Penderita hipertensi berobat teratur
8 Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak ditelantarkan
9 Keluarga yang tidak merokok
10 Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 Keluarga memiliki/memakai jamban sehat
12 Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes
13 ∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga sehat

14
sehat
15
sehat
Distribusi Penduduk yang belum mengetahui
1
Golongan Darah
NO PARAMETER
NO PARAMETER KK 1-8
ΣNominal %
KEHAMILAN
2 ∑ Ibu hamil Yang Ditemukan Saat Pengamatan : orang
kehamilan :
a. 1
b. 2
c. 3
d. lebih dari 3
melahirkan
a. 1
b. 2
c. 3
d. lebih dari 3
abortus :
a. 1
b. 2
c. 3
d. lebih dari 3
6
a. < 20 th
b. 20 – 35 thn
c. Lebih dari 35 thn

7
a. Nakes
b. Dukun
a.
Trisemester I
1) 1 kali
2) 2 kali
3) 3 kali
4) 4 kali
5) Lebih dari 4 kali

b.
Trisemester II
1) 1 kali
2) 2 kali
3) 3 kali
4) 4 kali

c.
Trisemester III
1) 1 kali
2) 2 kali
3) 3 kali
4) 4 kali

9
anemia
penolong persalinan
a. Nakes
b. Dukun
a. ....................................................
b. ....................................................
LANSIA
NO PARAMETER KK 1-8
ΣNominal
Jumlah LANSIA = orang
a. Sehat orang
b. Sakit orang
13
a. Mandiri orang
b. Dibantu orang
kartu KMS lansia :
a. Ada orang
b. Tidak ada orang

a. Puskesmas orang
b. Dokter orang
c. Posyandu Lansia orang

a. Pengajian orang
b. Arisan orang
c. Olahraga orang
d. Wirausaha orang
NO PARAMETER KK 1s.d.....
ΣNominal %
STATUS GIZI
Σ Responden (Orang) yang diamati= orang
Gizi :
Gizi Baik (rumus untuk % = jumlah orang dgn status

a.
gizi baik dibagi dengan jumlah orang yang diamati)
b. Gizi Kurang (Rumus :sda)
c. Gizi buruk (Rumus :sda)
d. Gizi lebih (Rumus :sda)
Σ Responden (KELUARGA) yang Diamati = KK

yang diberikan :
Nasi + sayur (rumus untuk % = jumlah KK yang
a. menyediakan Nasi + Sayur dibagi dengan jumlah KK
yang diamati)
b. Nasi + lauk (proten hewani/nabati) (rumus Sda)
c. Nasi + sayur + lauk protein (RumusSda)
d. Nasi + sayur + lauk protein + buah (Rumus Sda)

dalam menu keluarga
a. Tersedia
b. TidakTersedia
setiap kali makan
a. Selalu Tersedia
b. Tidak Selalu Teredia

dalam menu keluarga
a. Tersedia
b. Tidak Tersedia
setiap kali makan
a. Selalu Tersedia
b. Tidak Selalu Teredia
NO PARAMETER KK 1 s.d .........

ΣNominal
1. KOMPONEN RUMAH
Σ Responden (Rumah) yang diamati= rumah
1
a. Tidak Ada
b. Ada, Kotor, Sulit dibersihkan, dan rawan kecelakan

c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan
2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)

b. atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap
air

c.
3
a. Tanah

b.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)

kamar
a. Tidak ada
b. Ada
ruang keluarga
a. Tidak ada
b. Ada
6
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai

7
7
a. Tidak ada

b.
dapur

c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada
8

a.
membaca
b.
dengan normal
c.
2. SARANA SANITASI
a. Tidak ada

b.
kesehatan
c.
kesehatan
d.
kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

a. Tidak ada
b.
ke sungai/kolam
c.
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septi tank
e. Ada, leher angsa, ada tutup, septi tank
a.
halaman
b.
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka

d.
e.
a. Tidak ada
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup

3. Perilaku
a. Tidak pernah dibuka
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari dibuka

b. Kadang-kadang

15
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari
16
a. Dibuang ke sungai/kebun/kolam sembarangan
b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban

b. Kadang-kadang ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah

Rumah Sehat
18
a. Rumah Sehat
b. Rumah Tidak Sehat

IAN RW / DUSUN .................................... DESA .................................................
DATA PENGAMATAN
KK ..... KK ..... KK ..... KK .....
ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal %
KK KK KK KK
DATA PENGAMATAN
KK ..... KK ..... KK ..... KK .....
ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal % ΣNominal %
orang orang orang orang

DATA PENGAMATAN
KK ..... KK ..... KK ..... KK .....
ΣNominal ΣNominal ΣNominal ΣNominal

DATA PENGAMATAN
KK ..... KK ..... KK ..... KK .....
ΣNominal % ΣNominal ΣNominal ΣNominal
KK KK KK KK
DATA PENGAMATAN
KK ..... KK ..... KK ..... KK .....
ΣNominal ΣNominal ΣNominal ΣNominal
rumah rumah rumah rumah

Jumlah
(jumlahkan saja
Nominal nya)
Jumlah
(jumlahkan saja
Nominal nya)
Jumlah
(jumlahkan saja
Nominal nya)
0
0
0
0
Jumlah
(jumlahkan saja
Nominal nya)
0
0
Jumlah
(jumlahkan saja
Nominalnya)
0
0
Jumlah
(jumlahkan saja
Nominalna)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TABULASI HASIL PENGK
DATA PEN
NO PARAMETER
DUSUN /
RW .............
Σ KK YANG DIAMATI
1 ∑ Keluarga mengikuti KB
3 ∑ Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
5 ∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap bulan
6 ∑ Penderita TB Paru berobat sesuai standar
7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur
8 ∑ Gangguan jiwa berat yang diobati / tidak ditelantarkan
9 ∑ Keluarga yang tidak merokok
10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih
11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat
12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes
13 ∑ Keluarga yang termasuk kategori keluarga sehat

14
sehat
15
sehat
Persentase Penduduk yang belum mengetahui
1
Golongan Darah
KEHAMILAN
2 ∑ Ibu hamil =
kehamilan :
a. 1
b. 2
c. 3
d. lebih dari 3
melahirkan
a. 1
b. 2
c. 3
d. lebih dari 3
abortus :
a. 1
b. 2
c. 3
d. lebih dari 3
6
a. < 20 th
b. 20 – 35 thn
c. Lebih dari 35 thn

7
a. Nakes
b. Dukun
8
a.
Trisemester I
1) 1 kali
2) 2 kali
3) 3 kali
4) 4 kali

b.
Trisemester II
1) 1 kali
2) 2 kali
3) 3 kali
4) 4 kali

c.
Trisemester III
1) 1 kali
2) 2 kali
3) 3 kali
4) 4 kali

9
anemia
penolong persalinan
a. Nakes
b. Dukun
11
a. ....................................................
b. ....................................................
LANSIA
∑ LANSIA =
a. Sehat
b. Sakit
13
a. Mandiri
b. Dibantu
kartu KMS lansia :
a. Ada
b. Tidak ada
a. Puskesmas
b. Dokter
c. Posyandu Lansia
a. Pengajian
b. Arisan
c. Olahraga
d. Wirausaha
STATUS GIZI
∑ RESPONDEN (orang) =
Gizi :
a. Gizi Baik
b. Gizi Kurang
c. Gizi buruk
d. Gizi lebih
∑ RESPONDEN (KK) =
yang diberikan :
a. Nasi + sayur
b. Nasi + lauk (proten hewani/nabati)
c. Nasi + sayur + lauk protein
d. Nasi + sayur + lauk protein + buah

dalam menu keluarga
a. Ya
b. Tidak
dalam menu keluarga
a. Ya
b. Tidak
setiap kali makan
a. Ya
b. Tidak
setiap kali makan
a. Ya
22
b. Tidak
1. KOMPONEN RUMAH
∑ RUMAH YANG DIAMATI =
1
a. Tidak Ada
b. Ada, Kotor, Sulit dibersihkan, dan rawan kecelakan
c. Ada, bersih dan tidak rawan kecelakaan

2
a. Bukan tembok (terbuat dari anyaman bambu/ilalang)

b. atau batu yang tidak diplester/papan yang tidak kedap
air

c.
3
a. Tanah

b.
c. Diplester/ubin/keramik/papan (rumah panggung)

kamar
a. Tidak ada
b. Ada
ruang keluarga
a. Tidak ada
b. Ada
6
6
a. Tidak ada
b. Ada, lubang ventilasi dapur < 10% dari luas lantai
c. Ada, lubang ventilasi > 10% dari luas lantai

7
a. Tidak ada

b.
dapur

c. dapur (asap keluar dengan sempurna) atau ada
8

a.
membaca
b.
dengan normal
c.
2. SARANA SANITASI
a. Tidak ada

b.
kesehatan
c.
kesehatan
d.
kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan memenuhi syarat kesehatan

a. Tidak ada
b.
ke sungai/kolam
c.
sungai/kolam
d. Ada, bukan leher angsa, ada tutup, septi tank
e. Ada, leher angsa, ada tutup, septi tank
a.
halaman
b.
c. Ada, dialirkan ke selokan terbuka

d.
e.
a. Tidak ada
b. Ada, tetapi tidak kedap air dan tidak ada tutup
c. Ada, kedap air dan tidak bertutup
d. Ada, kedap air dan bertutup

3. Perilaku
b. Kadang-kadang

b. Kadang-kadang

15
a. Tidak pernah
b. Kadang-kadang
c. Setiap hari
16
b. Kadang-kadang ke jamban
c. Setiap hari dibuang ke jamban

b. Kadang-kadang ke tempat sampah
c. Setiap hari dibuang ke tempat sampah

Rumah Sehat
18
a. Rumah Sehat
b. Rumah Tidak Sehat

LASI HASIL PENGKAJIAN DESA .............................................
DATA PENGAMATAN (TULISKAN NOMINAL NYA SAJA)

DUSUN / DUSUN / DUSUN / DUSUN / DUSUN / DUSUN /
RW ............. RW ............. RW ............. RW ............. RW ............. RW .............
..
L NYA SAJA)
JUMLAH
DUSUN / DUSUN /
RW ............. RW .............
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
PLAN OF ACTION (POA)
Waktu dan
No Masalah Kesehatan Kegiatan Tujuan Sasaran
Tempat
1
2
ION (POA)
Biaya/Sumber Penanggung Jawab Kriteria Hasil

FORM IMPLEMENTASI
Masalah Implementasi
Waktu Evaluasi

Tabulasi Data 4

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tabulasi Data 4

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)

Nama Kepala Keluarga : Mulia Aspan

2 ∑ Ibu bersalin di faskes

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi

∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur Y Y N

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

2 ∑ Ibu bersalin di faskes

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi

∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur T N N N

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)

2 ∑ Ibu bersalin di faskes

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi

∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N N

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T T T T T

∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

FORM PENILAIAN IKS (PER KEPALA KELUARGA)

2 ∑ Ibu bersalin di faskes

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi

∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes T T

∑ Indikator dengan Nilai 1

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

2 ∑ Ibu bersalin di faskes

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi

∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

2 ∑ Ibu bersalin di faskes

Bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi

∑ Balita yang pertumbuhannya dipantau tiap

7 ∑ Penderita hipertensi berobat teratur N N N N N

10 ∑ Keluarga memiliki/memakai air bersih Y Y Y Y Y

11 ∑ Keluarga memiliki/memakai jamban sehat Y Y Y Y Y

12 ∑ Sekeluarga menjadi anggota JKN/askes Y Y Y Y Y

∑ Indikator dengan Nilai N

∑ indikator bernilai 1 /(12-∑N)

NO PARAMETER JUMLAH (NOMINAL)

INDEKS KELUARGA SEHAT

3 Ibu bersalin di faskes 0