INSTRUMEN KAJIAN MANDIRI RUMAH SAKIT UNTUK PELAYANAN MATERNAL NEONATAL

Data Umum

No Keterangan Informasi

1 Nama Rumah Sakit :

2 Klasifikasi Rumah Sakit (A, B, C atau D) :
3 Alamat Rumah Sakit :

Kepemilikan Rumah Sakit (Kemenkes, daerah,

4 swasta, bumn, tni/polri, lain-lain) :

Data Sumber Daya Manusia

No Keterangan Informasi
1 Jumlah Dokter SpOG :
2 Jumlah Dokter SpA :
3 Jumlah dokter SpPD
4 Jumlah dokter SpAn
5 Jumlah Dokter SpJP
7 Jumlah dokter umum :
8 Jumlah Bidan :
9 Jumlah Perawat Neonatus :
10 Jumlah Perawat Anestesi :
11 Jumlah Teknisi Alat Medis :

Data Sarana dan Prasarana

No Keterangan Informasi
1 Jumlah Tempat Tidur di ruang observasi :
2 Jumlah tempat tidur di VK
Jumlah tempat tidur di ruang perawatan ibu
3 (Pascasalin) :
Jumlah tempat tidur bayi di ruangan rawat
4 gabung :
Jumlah tempat tidur bayi di ruangan
5 Perinatologi :
6 Jumlah tempat tidur di UGD :
7 Jumlah tempat tidur di HCU :
8 Jumlah tempat tidur di ICU :

9 Jumlah tempat tidur di NICU (bila ada NICU) :

10 Ketersediaan Bank darah (jumlah) :
11 Ketersediaan laboratorium (jumlah) :
12 Ketersediaan radiologi (jumlah) :
13 Ketersediaan farmasi :
14 Jumlah kendaraan ambulans :
15 Kerjasama dengan BPJS : Ya / Tidak *

Data Capaian Manajemen

No Keterangan Informasi
1 Pelayanan obstetri dan neonatal tersedia 24 jam : Ya / Tidak *

2 Melakukan audit medis setiap ada kematian ibu : Ya / Tidak *

Melakukan audit medis setiap ada lahir mati
3 dan kematian neonatal : Ya / Tidak *
Melaksanakan tindak lanjut dari hasil Audit
4 Maternal dan Perinatal (AMP) : Ya / Tidak *
 Kamar Operasi
NO NAMA ALAT UGD Kamar Bersalin NICU
Maternal

Peralatan Maternal Esensial

1 Set Resusitasi
2 Set Intubasi
3 Suction set
4 NGT
5 Ekstraktor vakum
6 Forsceps
7 AVM
8 Set kuretase tajam
9 Set kuretase post partum
10 Monitor denyut jantung/pernafasan
11 Fetal dopler
12 Set seksio sesarea

Peralatan Neonatal Esensial

13 Set Resusitasi Neonatus
14 Set Intubasi Neonatus
15 Inkubator infant
16 Infant warmer
17 Inkubator transport
18 Monitor yang dilengkapi dengan EKG,
saturasi O2 dan tensi
19 Infus pump
20 Syringe pump
21 Complete set nasal CPAP (dengan
medical air compressor and reusable
tubing)
22 T-piece resusitator
23 Blood gas analyzer
24 Penghangat darah
25 Mobile X-ray
26 USG dan Echo-cardiograf
27 Suction pump (mobile)
28 Phototherapy
29 Pulse oxymetri
30 Laminair air flow
31 Oxygen consentrator
32 Glukometer

Peralatan Lain
33 Stetoskop dewasa & bayi
34 Spignomanometer
35 Ventilator
36 Ventilator transport
37 Defibrilator
38 Nebulizer
39 Pulse Oximetry/Portable Pulse Oximetri
40 Suction Pump
Portable/Aspirator/Vacuum
41 Minor Surgery Set
42 EKG
43 Utility Trolley
44 Oxygen Concentrator Portable
45 Photo Therapy
46 Gynecology Examination
47 USG Transvaginal
48 USG
49 Delivery instrument set
50 Curretage instrument set
51 Minor surgery set
52 Oxygen Set √ Flow meter
53 Cardiotocograph
54 Suction Curetage
55 Anesthesi Machine
56 Auto tranfusion set
57 Embriotomi set
58 Alat Partus Set
59 Gynecology Examination

Keterangan :
Mohon diisi jumlah alat yang masih
berfungsi di kolom yang tersedia
Kolom hitam tidak perlu diisi
Jumlah Keterangan