Jakarta, 1 Mei 2006

Kepada Yth
Kepala BPFK
di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami ingin mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah
Sakit Gading Pluit, maka dari itu kami laporkan data-data alat medis yang akan
dilakukan kalibrasi :
1. Defibrillator (1 buah).
2. Electrocardiograph (1 buah).
3. Timbangan bayi (1 buah).
4. Centrifuge type Z 300 ; 13500 min ; 1,2 kg/dm3 (2 buah).
5. Centrifuge type Z 200 ; 6000 min ; 1,2 kg/dm3 (1 buah).
6. Centrifuge type Z 233 ; 15000 min ; 1,2 kg/dm3 ( 1buah).

Demikian surat ini kami buat atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih

Jakarta, 1 Mei 2006

Hormat Saya
 Jakarta, 21 Januari 2010

Kepada Yth,
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami ingin mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di
Fisioterapy Rumah Sakit Gading Pluit, dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis
yang akan dilakukan kalibrasi :

No Nama Alat Kode Barang Merk Supplier

1. Short Wave Diathermy DX-500 Pagani Sarana Reka / 2002
2. Short Wave Diathermy Curapuls 970 Enraf Nonius PT Akurat / 2009
3. Micro Wave Diathermy RX-250 Pagani Sarana Reka / 2002
4. Micro Wave Diathermy Radarmed 950+ Enraf Nonius PT Akurat / 2009
5. Electrical stimulation ET-20 Pagani Sarana Reka / 2002
6. Electrical stimulation + Vacuum CE-1275 Physiomed-expert
Physiomed-expert
7. Ultrasound Therapy DT-20 Pagani Sarana Reka / 2002
8. Ultrasonic Nebulizer Soniclizer 305 Atom 2005
9. Ultrasonic Nebulizer Soniclizer 305 Atom 2001
10. Traksi Orthotrac OL-1100 OG Giken 2002

Demikian surat ini dibuat, untuk ditindak lanjuti di lakukan kalibrasi secepatnya.
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Mengetahui,

( Budi Sugianto, ST )
Ka.Bag Teknik
Kepada Yth,
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami ingin mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah
Sakit Gading Pluit, dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang akan
dilakukan kalibrasi :

1. Milik Bogenville : EKG

2. Milik Edelweis : Mesin Cytoculture ( mesin oplos obat chemotheraphy )

Demikian surat ini dibuat, untuk ditindak lanjuti di lakukan kalibrasi secepatnya.
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 27 Januari 2010

Mengetahui,

( Budi Sugianto, ST )
Ka.Bag Teknik
Kepada Yth,
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan akan diadakan akreditasi RS Gading Pluit, maka kami mengajukan

permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah Sakit Gading Pluit milik ICU,
dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi :

1. Ventilator : 5 unit
2. Bed Site monitor : 19 unit
3. Infus Pump : 16 unit
4. Syringe Pump JMS : 12 unit
5. EKG 12 lead : 1 unit
6. Oximetri portable : 1 unit
7. Defibrillator : 1 unit

Demikian surat ini dibuat, untuk ditindak lanjuti di lakukan kalibrasi secepatnya.
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 11 Februari 2010

Mengetahui,

( Budi Sugianto, ST )
Ka.Bag Teknik
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan telah mendekati masa berlaku kalibrasi alat medis bulan juni 2010,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di
Rumah Sakit Gading Pluit, dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu
dilakukan kalibrasi :
- Milik IGD :
1. Defibrillator
2. EKG
3. Oxymetri
4. Timbangan anak
- Milik Farmasi :

1. Timbangan Obat

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 29 Mei 2010

( Budi Sugianto, ST )
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami ingin mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah
Sakit Gading Pluit, dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang akan
dilakukan kalibrasi :

1. Milik Bogenville : EKG

Demikian surat ini dibuat, untuk ditindak lanjuti di lakukan kalibrasi secepatnya.
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 23 April 2011

Mengetahui,

( Budi Sugianto, ST )
Ka.Bag Teknik
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan telah mendekati masa berlaku kalibrasi alat medis , maka dengan ini
kami mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah Sakit Gading
Pluit, dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi :

- Milik IGD : 1. Defibrillator : tgl kalibrasi 18 Mei 2011

2. EKG : tgl kalibrasi 18 Mei 2011
3. Oximetry : tgl kalibrasi 18 Mei 2011

- Milik SS : Getinge : tgl kalibrasi 31 Mei 2011

- Milik Bogenville : EKG : tgl kalibrasi 23 Mei 2011

- Milik Radiologi : 1. X-Ray Mobile : tgl kalibrasi 7 Februari 2011

2. X-Ray Listem : tgl kalibrasi 7 Februari 2011
3. Dental X-Ray : tgl kalibrasi 7 Februari 2011
4. Dental Panoramic : tgl kalibrasi 7 Februari 2011

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 10 Mei 2012

Budi Sugianto, ST
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan telah mendekati masa berlaku kalibrasi alat medis , maka dengan ini
kami mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah Sakit Gading
Pluit, dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi :

- Milik Radiologi : 1. Listem BLD-150RK : tgl kalibrasi 7 Februari 2011

2. Panoramic Vatech PaX-150C : tgl kalibrasi 7 Februari 2011
3. Dental VX-65 : tgl kalibrasi 7 Februari 2011
4. Mammografi GE Senographe DMR : tgl kalibrasi 7 Februari 2011
5. Listem Mobile Unit : tgl kalibrasi 7 Februari 2011

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 18 Mei 2012

Mengetahui

Budi Sugianto, ST
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan telah mendekati masa berlaku kalibrasi alat medis , maka dengan ini
kami mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah Sakit Gading
Pluit, dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi :
- Milik Bank Darah : Waterbath Memmert WB 14 / J404.0184
- Milik Edelweis : Mesin Pengoplos obat

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 5 Oktober 2012

Mengetahui

Budi Sugianto, ST
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan telah mendekati masa berlaku kalibrasi alat medis bulan April 2013,
maka dengan ini kami mengajukan permohonan kalibrasi alat medis di IGD , dibawah
ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi :

1. Defibrillator
2. EKG
3. Oxymetri

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 3 Februari 2014

( Budi Sugianto, ST )
Ka. Bag Sarana Prasarana & Peralatan
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan telah mendekati masa habis berlaku kalibrasi alat medis 2014, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kalibrasi alat medis di Laboratorium ,
dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi :

1. Inkubator Memmert UM400 : 1 unit

2. Inkubator Memmert UM500 : 1 unit
3. Inkubator Memmert UNB400 : 1 unit
4. Centrifuge Hermle Z300 : 2 unit
5. Centrifuge Hermle Z233 : 1 unit
6. Centrifuge Hermle Z200A : 1 unit
7. Waterbath Memmert : 1unit

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 17 Desember 2014

( Budi Sugianto, ST )
Ka. Bag Sarana Prasarana & Peralatan
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan telah mendekati masa habis berlaku kalibrasi timbangan di bagian

Laboratorium pada Februari 2015, maka dengan ini kami bermaksud mengajukan
permohonan kalibrasi ulang di Laboratorium , dibawah ini kami lampirkan data-data alat
medis yang perlu dilakukan kalibrasi :

1. Timbangan merk SMIC : 2 unit

2. Timbangan Elektronik merk SARTORIUS : 1 unit

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 24 Januari 2015

( Budi Sugianto, ST )
Ka. Bag Sarana Prasarana & Peralatan
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
ditempat

Perihal : Permintaan kalibrasi alat kesehatan

Dengan hormat,

Berdasarkan surat yang datang ke bagian teknik tentang permintaan kalibrasi alat kesehatan di
ruangan, maka dengan ini kami mohon kerjasamanya bagian logistic untuk mendatangkan pihak
kalibrasi. Dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi
 Bagian ICU sbb :
1. Ventilator : 5 buah
2. Monitor : 18 buah
3. Syringe Pump : 28 buah
4. Infus Pump : 18 buah
5. Defibrilator : 1 buah

 Bagian Kamar Bayi sbb :

1. Infant Warmer : 4 buah
2. Baby Incubator : 2 buah
3. Photo Terapy : 4 buah

 Bagian VK sbb :
1. CTG : 3 buah
2. Doppler : 1 buah

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas kerjasamanya.

Jakarta, 11 November 2015

( Budi Sugianto, ST )
Ka. Bag Sarana Prasarana & Peralatan
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
ditempat

Perihal : Permintaan kalibrasi alat kesehatan Milik Klinik Teratai ( Bayi Tabung )

Dengan hormat,

Berdasarkan surat yang datang ke bagian teknik tentang permintaan kalibrasi alat kesehatan di
bagian klinik teratai,bayi tabung maka dengan ini kami mohon kerjasamanya bagian logistik
untuk mendatangkan pihak kalibrasi. Dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang
perlu dilakukan kalibrasi
 Milik Klinik Teratai
1. Timbangan berat badan : 2 unit
2. USG : 4 unit
3. Mikropipetor : 6 buah
4. Tensimeter Manual : 2 buah
5. Tensometer Otomatis : 1 buah

 Milik Apotik
Timbangan Obat : 1 buah

Demikian surat ini saya buat, atas bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 27 Agustus 2015

Mengetahui,

Budi Sugianto, ST
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami ingin mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah
Sakit Gading Pluit, dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang akan
dilakukan kalibrasi :

1. Milik Bogenville : EKG

Demikian surat ini dibuat, untuk ditindak lanjuti di lakukan kalibrasi secepatnya.
Atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jakarta, 26 Januari 2016

Mengetahui,

( Budi Sugianto, ST )
Ka.Bag Teknik
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,

Sehubungan telah habis masa berlaku kalibrasi alat medis , maka dengan ini kami
mengajukan permohonan kalibrasi alat medis yang ada di Rumah Sakit Gading Pluit,
dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi :

- Milik Edelweis : Mesin Pengoplos obat

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 30 November 2016

Mengetahui

Budi Sugianto, ST
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Perihal : Permohonan Permintaan Kalibrasi Alat Medis

Dengan hormat,

Sehubungan adanya permintaan kalibrasi alat medis dari bagian Patologi Anatomi
kami mau mengajukan permintaan kalibrasi alat medis yaitu alat Microscope Olympus
karena sudah tidak fokus, dan kami berharap pihak logistik dapat mendatangkan pihak
kalibrasi.

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 14 Februari 2017

Mengetahui

Budi Sugianto, ST
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
ditempat

Perihal : Permohonan Permintaan Kalibrasi Timbangan

Dengan hormat,

Sehubungan adanya permintaan kalibrasi timbangan dari kamar perawatan ,maka

dengan ini kami mengajukan permohonan permintaan kalibrasi. Dibawah ini kami
lampirkan daftar ruangan sbb :
1. Anggrek : 1 buah
2. Bogenville : 1 buah
3. Gladiola : 1 buah
4. Kamar Bayi : 1 buah
5. HD : 1 buah
6. OK : 1 buah
7. MCU : 1 buah
8. Laundry : 2 buah
9. IRJ : 4 buah
10. VK : 3 buah
11. Radiologi : 1 buah
12. Radioterapy : 2 buah
13. Fisioterapy : 1 buah
14. Treadmill : 1 buah
15. Laboratorium : 3 buah
16. Pet-Ct : 1 buah

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 17 April 2017

Mengetahui,

Budi Sugianto, ST
Ka.Bag SPP
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Perihal : Permohonan Permintaan Kalibrasi Alat Medis

Dengan hormat,

Sehubungan adanya permintaan kalibrasi alat medis dari bagian Bank Darah,
dibawah ini daftar data alat medis yang di kalibrasi sbb :
1. Freezer MDF-U333 = 1 Unit
2. Platelet Agitator (kalibrasi suhu) Helmer = 1 unit

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 27 Juli 2017

Mengetahui

Budi Sugianto, ST
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
di
tempat

Dengan hormat,
Sehubungan telah mendekati masa habis berlaku kalibrasi alat medis , maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kalibrasi alat medis di Laboratorium ,
dibawah ini kami lampirkan data-data alat medis yang perlu dilakukan kalibrasi :

1. Inkubator Memmert UM400 : 1 unit

2. Inkubator Memmert UM500 : 1 unit
3. Inkubator Memmert UNB400 : 1 unit
4. Centrifuge Hermle Z300 : 2 unit
5. Centrifuge Hermle Z233 : 1 unit
6. Centrifuge Hermle Z200A : 1 unit
7. Waterbath Memmert : 1unit
8. Centrifuge Dlab DM0412 : 1 unit
9. Centrifuge Dlab Scilogex D1008U : 1 unit
10. Timbangan badan merk Smic : 2 unit
11. Timbangan elektronik merk Sartorius : 1 unit

Demikian surat ini di buat, untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 7 Februari 2018

( Budi Sugianto, ST )
Ka. Bag Sarana Prasarana & Peralatan
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Sugianto

Jabatan : Ka.Bag Teknik

Menerangkan bahwa peralatan medis di ICU yang sudah tidak dapat diperbaiki adalah
sbb :
1. Ventilator “Puritan Bennett” nomer seri 3510071160 dari tanggal 12 Desember
2017 alat rusak dan tidak dapat diperbaiki karena IE / VIP selisih 1.
2. Ventilator “Puritan Bennett” nomer seri 3510042036 dari tanggal 10 Oktober
2018 tidak dapat diperbaiki karena harus di software / upgrade.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 29 Oktober 2018

Budi Sugianto, ST
Ka. Bag Teknik
 SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Budi Sugianto

Jabatan : Ka.Bag Teknik

Menerangkan bahwa peralatan medis di ICU yang di retur adalah sbb :

1. Pasient Monitor “509 B” jumlah 1 unit, nomer seri X3B7395
2. Pasient Monitor “PM 5000” jumlah 1 unit, nomer seri AJ54A0127
3. Pasient Monitor “Boztron BT-1800” jumlah 1 unit, nomer seri AQ-79104617
4. Pasient Monitor “MEC-1000” jumlah 1 unit, nomer seri AQ 440034R

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Atas
bantuannya saya ucapkan terima kasih.

Jakarta, 29 Oktober 2018

Budi Sugianto, ST
Ka. Bag Teknik
Kepada Yth,
Dr. Frans Hokardi
Ka.Bag Logistik
ditempat

Perihal : Perohonan Kalibrasi Timbangan

Dengan hormat,
Sehubungan telah mendekati masa habis berlaku kalibrasi timbangan, maka
dengan ini kami mengajukan permohonan kalibrasi timbangan ,dibawah ini kami
lampirkan data timbangan yang perlu dilakukan kalibrasi :

1. Bagian Laundry timbangan Smic : 2 unit

2. Bagian Radioterapy timbangan Smic : 2 unit
3. Bagian VK timbangan smic : 3 unit
4. Bagian Lotus : 4 unit

Demikian surat ini di buat untuk di tindak lanjuti, Kami ucapkan terima kasih atas
kerjasamanya.

Jakarta, 13 Desember 2018

( Budi Sugianto, ST )
Ka. Bag Sarana Prasarana & Peralatan