KRITERIA RUJUKAN IBU HAMIL

No. Dokumen : SOP/95/VI/2022

No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2022
Halaman : 1/2

KLINIK PRATAMA
KOMPLEK POLRI dr. DEWI MALAHAYATI
CIRACAS PEMBINA
Jl. Komplek Polri rt 006/004 NIP.
. Ciracas, Jakarta Timur 196909042003122006
Telp. 021-8721203
1. Pengertian Kriteria rujukan ibu hamil adalah dasar penilaian untuk dilakukannya
rujukan pada ibu hamil yang disebabkan adanya kelainan pada
kehamilannya sehingga dapat ditangani sesuai prosedur.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah – langkah dalam menentukan Kriteria
Rujukan Ibu Hamil.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Klinik Pratama Komplek Polri Ciracas Kep/21/VI/2022
tentang Layanan Klinis
4. Referensi Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan
Rujukan Tahun 2019

5. Alat dan bahan 1. Alat :

a. ATK
b. Tensimeter
c. Thermometer
d. Timbangan
e. Pengukur tinggi badan
f. Pila LILA
g. Metline
h. Doppler
2. Bahan :
a. Jelly
b. Form Rujukan Internal dan eksternal

6. Prosedur 1. Petugas melakukan rujukan internal ke ruang layanan umum jika :

Pasien dengan TD >140/90 mmhg, Demam , Keputihan berbau,
Sesak nafas, Nyeri perut hebat, Muntah berlebihan, Pusing hebat,
Batuk lama, Jantung berdebar – debar, dan keluhan Non Fisiologis
lainnya
2. Petugas melakukan rujukan internal ke laboratorium untuk
pemeriksaan gula darah.
3. Petugas melakukan rujukan internal ke ruang layanan gigi jika pasien
ada keluhan dengan gigi dan mulut.
 KRITERIA RUJUKAN IBU HAMIL

No. Dokumen : SOP/95/VI/2022

No. Revisi : -
SOP Tanggal Terbit : 1 Juni 2022
Halaman : 2/2

4. Petugas melakukan rujukan eksternal ke rumah sakit jika

terdapat pemeriksaan antara lain : Bekas SC pada kehamilan
sebelumnya , Gemelli , Kepala belum masuk PAP saat usia
kehamilan ≥ 36 minggu pada primigravida, TFU tidak sesuai
dengan usia kehamilan, TFU lebih dari 40 cm, Berat badan ibu
hamil > 100Kg, Myopi >5, HbsAg +, Riwayat Obstetri buruk,
Perdarahan Antepartum, Hamil dengan penyakit
5. Petugas mencatat pada status ibu hamil ( Buku KIA), RM
7. Bagan Alir -
8. Unit Terkait 1. Ruang KIA/KB
2. Ruang layanan umum
3. Ruang layanan Gigi
4. Ryang laboratorium

7. Riwayat Perubahan Dokumen

No Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Terbit

 KRITERIA RUJUKAN IBU HAMIL

No. Dokumen :SOP/95/VI/2022

No. Revisi : -
DAFTAR
Tanggal Terbit : 1 Juni 2022
TILIK
Halaman : 1/1

KLINIK PRATAMA
KOMPLEK POLRI dr. DEWI MALAHAYATI
CIRACAS PEMBINA
Jl. Komplek Polri rt 006/004 NIP.
. Ciracas, Jakarta Timur 196909042003122006
Telp. 021-8721203

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No. Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah petugas melakukan rujukan internal ke poli umum jika ditemukan faktor
resiko ?
2. Apakah melakukan rujukan internal ke laboratorium bila diperlukan ?
3. Apakah melakukan rujukan internal ke poli gigi bila diperlukan ?
4. Apakah petugas melakukan ryjukan eksternal bila diperlukan ?
5. Apakah melakukan dokumentasi utk peayanan ?
Compliance Rate (CR) : ………………%

Jakarta, - -

Pelaksana Auditor

……………………………………
NIP.