FORMULIR AUDIT PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI

DI KLINIK PRATAMA KOMPLEK POLRI CIRACAS

TGL/Bln/Tahun NO TAMA MOMEN KELENGKAPAN ALAT PELINDUNG DIRI KET

PETUGAS/PROFESI MASKER Kacamata TOPI Gaun/Apron Sarung Sepatu
tangan
YA Tidak YA TDK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK

JUMLAH
 FORMULIR AUDIT KEBERSIHAN TANGAN
KLINIK PRATAMA KOMPLEK POLRI CIRACAS

NO MOMEN KEBERSIHAN TANGAN NAMA/INISIAL PETUGAS

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Sebelum Menyentuh Pasien
2 Sebelum Tindakan Aseptik
3 Setelah Terkontaminasi Cairan Tubuh
4 Setelah Menyentuh Pasien
5 Setelah Kontak Dengan Lingkungan Pasien

1 Sebelum Menyentuh Pasien

2 Sebelum Tindakan Aseptik
3 Setelah Terkontaminasi Cairan Tubuh
4 Setelah Menyentuh Pasien
5 Setelah Kontak Dengan Lingkungan Pasien

1 Sebelum Menyentuh Pasien

2 Sebelum Tindakan Aseptik
3 Setelah Terkontaminasi Cairan Tubuh
4 Setelah Menyentuh Pasien
5 Setelah Kontak Dengan Lingkungan Pasien