PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RSUD MOHAMMAD NATSIR
Jl.Simpang Rumbio Kota Solok, Telp.(0755) 20003 Faks: (0755) 20003
Website: www.rsudmnatsir.sumbarprov.go.id email:
rsud.mnatsir@sumbarprov.go.id

Solok, 27 September 2022

Kepada Yth :
Sdr.1. Manajemen
2. DPJP
3. Ka. Instalasi
4. Ka.Ruangan Rawat Inap
5. Koordinator Rawat Jalan /
Petugas Rawat Jalan

SURAT EDARAN
Nomor : 970 / 10 /Perbend/2022

tentang

SISTIM PENGELOLAAN PENDAPATAN RSUD MOHAMMAD NATSIR

Dengan telah ditetapkannya Instalasi Pengelolaan Pendapatan Rumah Sakit sesuai

dengan Surat Keputusan Direktur Nomor :189 / 91/ RS /2022 tanggal 15 September
2022, bersama ini di sampaikan kepada Saudara beberapa hal sebagai berikut :

1. Pengelolaan Klaim BPJS

a. Pengajuan klaim BPJS Rawat Inap, berkas yang harus dilengkapi :

1) SEP, tanda tangan pasien

2) SBPK, Resume / Les Pendek (diisi lengkap)
3) Surat Permintaan Rawat Inap
4) Laporan Operasi/Laporan Anestesi (untuk pasien dengan tindakan)
5) Hasil Penunjang (HD, Ekspertise Rontgen, Labor AGD, Bukti Transfusi, EKG,
Partograf, Permintaan Pemeriksaan Histopatologi dan Sitologi, Echo, USG
Kebidanan)
6) Kronologis (Kasus Trauma)
7) Lembar observasi Ventilator
8) Surat Keterangan PAP, Penolakan Tindakan, Kematian (Jika Ada)
9) Lembar Konsul, CPPT (Jika Dibutuhkan), Pengkajian Terminal
10) Lembar Balance Cairan (Pada Pasien AKI)
11) Lembaran asuhan gizi (Untuk pasien kurang gizi dan Obesitas)

b. Pengajuan klaim berkas BPJS Rawat Jalan :

1. SEP, ditanda tangan pasien

2. SBPK
3. Lembar Kontrol Balik
4. HD : Lembar Observasi HD
5. FISIOTERAPI : FORMULIR FISIOTERAPI
6. IGD : Assesmen IGD, (Hasil Penunjang Boleh Dituliskan di Assement IGD
dengan Jelas)
 7. Hasil pemeriksaan penunjang ( Rinoskopi, Nasoendoskopi, ECHO, EKG,
Laringoskopi, Garpu Tala, Audiometri)
8. PA : Lembar Permintaan Pemeriksaan Histopatologi dan Sitologi
9. Resume dan laporan operasi phaeco dan pterigium
10. Laporan operasi YAG LASER
11. Surat Keterangan PAP, Penolakan Tindakan, Kematian (Jika Ada)

c. Entry real cost untuk rawat inap dilakukan oleh kasir ruangan.

d. Untuk kelancaran penagihan klaim pada BPJS dimintakan kepada Saudara :

1. Penyerahan berkas Klaim Rawat Inap paling lambat H+3 setelah pasien
pulang.
2. Instalasi penunjang untuk dapat entry di SIM RS secara real time.
3. Kepala ruangan untuk dapat melakukan verifikasi terhadap berkas pasien
pulang.
4. ESP diserahkan dengan status pasien.
5. Kepala ruangan menyerahkan kwitansi sementara kepada kasir untuk
entry biaya pasien (Umum dan BPJS).
6. Berkas klaim rawat jalan diserahkan paling lambat H+1.

e. Alur verifikasi berkas Klaim BPJS :

Karu/Poli Verifikator Coder

2. Pengelolaan Pendapatan lainnya :

a. Pembayaran pasien umum :

1) Pembayaran pasien umum Rawat Jalan pada kasir sentral.

2) Pembayaran pasien pulang rawat inap dilaksanakan di Ruang Rawat Inap.
3) Pembayaran obat umum di Instalasi Farmasi.
4) Pembayaran Rawat Jalan IGD di IGD.

b. Lokasi Kasir :

No Ruangan Lokasi Kasir

1 ICU/ICCU
2 Kebidanan Kebidanan
3 OK
4 Bedah
5 Jantung Bedah
6 Sarunai
7 Anak
Perinatologi
8 Perinatologi
9 Interne
Interne
10 Paru
11 Pusako
Pusako
12 Psikiatri
13 Neurologi
Neurologi
14 THT/Mata
15 IGD IGD
16 Farmasi Farmasi
16 Rawat Jalan Rawat Jalan
 Untuk lokasi Kasir, dapat berubah, sesuai dengan situasi dan kondisi dilapangan

c. Penyerahan berkas pasien kerjasama :

- Berkas kerjasama diserahkan pada penanggung jawab kerjasama pihak ketiga.

- Berkas tagihan Luar Paket INA – CBG’s (Ambulance, BHP, Alat Bantu dll)
diserahkan pada penanggung jawab kerjasama pihak ketiga

Sistem pengelolaan pendapatan RSUD Mohammad Natsir ini mulai berlaku sejak
tanggal 1 Oktober 2022.
Demikian surat edaran ini disampaikan untuk dapat dilaksanakan sebagaimana
mestinya. Atas perhatian dan kerjasama diucapkan terima kasih.

Direktur RSUD M.Natsir

dr.ELVI FITRANETI,Sp.PD,FINASIM
NIP. 19710514 200212 2 002