Cikarang, 01 April 2023

Nomor : 201/BPJS/HRD/IV/2023
Perihal : Permohonan nonaktif Peserta BPJS Kesehatan

Yth. Dinas Ketenagakerjaan

Provinsi/Kabupaten/Kota
Di
Tempat

Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari PT.

RIMAN JAYA LOGISTIK dengan alasan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)
dengan data sebagai berikut :

N Penyebab PHK Jumlah

o Pekerja
1 Meninggal dunia
2 Berakhir masa kerja berdasarkan perjanjian kerja
3 Mengundurkan diri 14
4 Penyebab lain selain poin 1 sd 3 yang tidak mendapatkan
jaminan kesehatan paling lama 6 bulan
5 PHK yang sudah ada putusan Pengadilan Hubungan Industrial
6 PHK karena perubahan status, penggabungan atau peleburan
perusahaan, dan pengusaha tidak bersedia menerima
pekerja/buruh di perusahaannya
7 PHK karena perusahaan pailit atau mengalami kerugian
8 Pekerja yang mengalami sakit berkepanjangan, mengalami
cacat akibat kecelakaan kerja dan tidak dapat melakukan
pekerjaannya setelah melampaui batas 12 (dua belas) bulan

Demikian informasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama
yang baik selama ini diucapkan terimakasih.

Direktur

MUHAMAD USMAN
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PIMPINAN
PERUSAHAAN

Nama Lengkap : MUHAMMAD USMAN

Nama Perusahaan : PT. RIMAN JAYA LOGISTIK
Jabatan : DIREKTUR
No HP/alamat email : 08128541073

DENGAN INI MENYATAKAN :

1. Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap sejumlah
karyawan dan PHK atas sejumlah karyawan tersebut diusulkan untuk
dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS.
2. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat
pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap
dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab
dari Pemberi Kerja.
3. Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk
dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan
Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS)
4. Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi
Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan
5. Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara
Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS
Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan
6. Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang
berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan
menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari
segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan.
7. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan
Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi
Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Cikarang, 01 April 2023

Direktur

Materai

MUHAMAD USMAN
 Form 3. Daftar Nama Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi (dikecualikan bagi yang meninggal), yang ditandatangani
oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang diberhentikan (menjadi bagian dari form 1 di atas, dan form 4)
ALASAN
NOMOR NO PEMUTUSAN TERHITUNG MULAI
NO NAMA PEGAWAI NO JKN
PEGAWAI HANDPHONE HUBUNGAN TANGGAL (TMT) PHK
KERJA
1 SEPTIAN FAJAR NUGRAHA 0000163930678 081333334200 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
2 MUNISAH 0000489206744 085780067483 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
3 ISTA DEDI 0000491716978 082245643132 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
4 MAESAROH 0001997890547 08990040937 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
5 ADE HAMDAN 0003088711001 085224675435 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
6 ABDUL ROHMAN 0002091596793 081285206265 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
7 MARYADI 0001770350545 0895327120856 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
8 RIZAL UMAMI 0002641520406 082138563838 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
9 IDRIS KURNIAWAN 0002362159089 081335934684 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
10 ASRO'I 0001659075478 081585552311 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
11 HAERUDIN SRIPATONI 0001776002591 087642231264 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
12 SAEFUL NURSA'BAN 0002907558538 083877536827 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
13 A`AN FITRI ANTO 0002921963624 081329276303 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
14 SUHERMAN PURBA 0002853292599 087770187666 Mengundurkan diri 20 MARET 2023
Cikarang, 01 April 2023
Perwakilan Pekerja Yang Diberhentikan

SEPTIAN FAJAR NUGRAHA

 Cikarang, 01 April 2023
Nomor : 105/SKP/Direk/IV/2023
Perihal : Penonaktifan Kepesertaan JKN kepada BPJS

Yang Bertandatangan dibawah ini bahwa:

Nama : MUHAMMAD USMAN
Jabatan : Pimpinan Unit Kerja Badan Usaha

Dengan ini menerangkan bahwa Data Pekerja sebagaimana tercantum

pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Surat Ini,
berdasarkan penetapan Direksi/ Pejabat yang ditunjuk Nomor
105/SKP/Direk/IV/2023. Pekerja dinyatakan telah habis masa kontraknya,
habis periode kontrak pada (20/03/2023).

Data Pekerja tersebut selanjutnya disampaikan penonaktifan kepesertaan

JKN kepada BPJS Kesehatan dengan Terhitung Mulai Tanggal
Penonaktifan 01 April 2023.

Cikarang, 01 April 2023

Direktur

MUHAMAD USMAN
1. DOKUMEN PENGAJUAN PENONAKTIFAN PEKERJA AKIBAT PHK
A. Dokumen Pengajuan
1) Surat Pengajuan Penonaktifan yang ditandatangani oleh pimpinan
Perusahaan kepada BPJS Kesehatan, dalam hal disampaikan oleh
perwakilan perusahaan maka dilengkapi dengan surat kuasa.
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari Pimpinan Perusahaan
3) Daftar Pekerja yang berhenti dan telah mendapatkan sosialisasi,
memuat sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP,
nomor telepon, yang ditandatangani oleh kedua belah pihak; atau
ditandatangani oleh Pemberi Kerja dan Perwakilan Pekerja yang
diberhentikan
4) Dokumen pendukung yang membuktikan alasan pemutusan
hubungan kerja ( PHK )
 B. Checklist Dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK tanpa
Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan
JENIS PEM UTUSAN HUBUNGAN KERJA YANG DIJAM IN 6 BULAN TANPA M ENGIUR SESUAI
PERPRES 82 /2018 PASAL 27
Dokumen PHK karena Pekerja
No DOKUM EN PERSYARATAN ACUAN REGULASI PHK yang PHK karena perubahan PHK karena
Pengganti mengalami sakit yang
sudah ada status, penggabungan atau
Mengalami berkepanjangan dan tidak
putusan PHI peleburan perusahaan Pailit
Kerugian mampu bekerja

salinan putusan/akta pengadilan hubungan

industrial
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 Putusan
putusan pengadilan hubungan industrial yang
Putusan telah memperoleh kekuatan hukum tetap atau Pengadilan a
1
Pengadilan akta pengadilan hubungan indstrial Hubungan
Industrial
Putusan Pengadilan hubungan industrial,
dibuktikan dengan putusan/akta pengadilan Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
hubungan industrial
Surat Keputusan dari Dinas Ketenagakerjaan yang
menyatakan telah terjadi pemberhentian pekerja oleh Badan surat laporan dari
2 Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018 a a a a a
Usaha BU ke Disnaker

Akta Notaris / Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan

Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 5 Tahun 2020 a
3 tetap
Salinan Akta Notaris
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Keputusan Menteri atau Bukti Pengesahan Badan hukum
4 sesuai dengan pasal 122, pasal 123, pasal 129 dan pasal dihapus a
130 Undang-Undang Perseroan Terbatas

Surat Keputusan PHK Karyawan dari Pimpinan Perusahaan

5 yang menyatakan telah terjadi PHK sesuai Perpres 82/2018 tetap a a a a a
Pasal 27

Penetapan atau putusan PHK Karyawan disebabkan karena

perubahan status, penggabungan atau peleburan
6 SE 03 Tahun 2021 dihapus a a
perusahaan, yang telah inkracht dari Pengadilan Hubungan
Industrial

Pengumuman pada surat kabar sesuai pasal 133 Undang – a

7 dihapus
Undang Perseroan Terbatas
Dokumen perubahan status, penggabungan, atau peleburan a
8 dihapus
perusahaan yang telah diaudit oleh Akuntan Publik
Melampirkan dokumen sesuai ketentuan Peraturan OJK
9 Nomor 74/POJK.04/2016 tentang Penggabungan Usaha dihapus a
atau Peleburan Usaha Perusahaan Terbuka.
Putusan Kepailitan dari Pengadilan Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
Putusan Putusan a a
10 Salinan putusan kepailitas dari pengadilan Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Pailit Kepailitan
Putusan Pailit dari Pengadilan Niaga yang telah
SE 03 Tahun 2021
berkekutan hukum tetap (inkracht)

Laporan keuangan 2 (dua) tahun terakhir yang telah diaudit

oleh Akuntan Publik atau dokumen yang telah mendapatkan
11 pengesahan dari lembaga keuangan dan lembaga hukum SE 03 Tahun 2021 dihapus a
yang menyatakan Perusahaan tersebut mengalami rugi atau
force majeure

Surat keterangan yang dikeluarkan oleh dokter

yang mempunyai kewenangan di bidangnya
diperlukan untuk menyatakan bahwa peserta
mengalami sakit yang berkepanjangan,
SE 03 Tahun 2021 Merujuk Pasal 153, Pasal 172 UU
tercantum pada resume medis sekurang-
Nomor 13 Tahun 2003 Tentang Ketenagakerjaan
kurangnya 12 (dua belas) bulan dan tidak
mampu bekerja kembali

surat keterangan dokter yang menerangkan

Surat
Pekerja mengalami sakit berkepanjangan, a
12 Keterangan penyesuaian
mengalami cacat akibat kecelakaan kerja dan
Dokter
tidak dapat melakukan pekerjaannya setelah
melampaui batas 12 (dua belas) bulan (Pasal
172)
Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 6 Tahun 2018
Surat keterangan dokter melampaui 12 (dua
belas) bulan secara terus menerus (Pasal 153)

asli surat dokter

Surat Keterangan Dokter Perpres 82 Tahun 2018 Tentang Jaminan Kesehatan
 C. Checklist Dokumen pendukung yang membuktikan alasan PHK tanpa
Jaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

Jenis PHK Tanpa Penjaminan Pelayanan Kesehatan maksimal 6 bulan

Acuan Regulasi SE 03 Tahun 2021 dan PerBPJS 5/2020 Penyebab selain Pasal 44
No Dokumen awal Dokumen pengganti
Mengundurkan Pemecatan (sudah
Meninggal Habis Kontrak Mangkir Pensiun
Diri ada kesepakatan)
surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak dari
Pimpinan Perusahaan yang menerangkan PerBPJS Kesehatan Nomor 5
a narasi disesuaikan contoh terlampir √ √ √ √ √ √
pemberhentian kerja dan telah melaksanakan Tahun 2020
sosialisasi Program Jaminan Kesehatan;
daftar Pekerja yang berhenti dan telah narasi disesuaikan menjadi:
mendapatkan sosialisasi, memuat daftar Pekerja yang berhenti dan telah
sekurangnya nama, nomor kartu JKN, nomor mendapatkan sosialisasi, memuat sekurangnya
pegawai/NPP, nomor telepon, yang PerBPJS Kesehatan Nomor 5 nama, nomor kartu JKN, nomor pegawai/NPP, √ √ √ √ √
b
ditandatangani oleh kedua belah pihak Tahun 2020 nomor telepon, yang ditandatangani oleh
Pemberi kerja dan perwakilan pekerja yang
diberhentikan, dikecualikan untuk yang meninggal

Dokumen Pendukung sesuai perundang- PerBPJS Kesehatan Nomor 5

c
undangan: Tahun 2020
1 Softcopy Paklaring SE 03 Tahun 2021 dihapus √ √
Softcopy PKS : Halaman yang mencantumkan √ √
√
Pihak Pertama dan Kedua, halaman yang surat pemberhentian dari Pemberi Kerja kepada - nomor kontrak surat √
surat
2 mencantumkan masa berlaku kontrak, halaman SE 03 Tahun 2021 Pekerja -masa berlaku pemberhenti surat pemecatan
pemberhentia
yang mencantumkan tanda tangan kedua belah (lampiran b digabung dengan C2) kontrak an (rekap)
n (rekap)
pihak (rekap) (rekap)
Softkopi surat kematian dari pejabat disesuaikan menjadi : √
3 SE 03 Tahun 2021
berwenang (kelurahan atau RS/Faskes) Softkopi surat kematian dari pejabat berwenang (individu)
4 Softkopi surat pengunduran diri dari Pekerja SE 03 Tahun 2021 tetap √ (individu)