PUSKESMAS PELABUHAN SAMBAS

PROGRAM PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

By. SRI NURAZMI SITUMEANG, AMG
 TERDIRI DARI 5 BAGIAN:

1.REGISTER IBU HAMIL DI

POSYANDU(R/O/GIZI)
2.REGISTER PENIMBANGAN BALITA (R/I/GIZI)
3.FORMULIR CATATAN F/I/GIZI
4. PERSEDIAAN ALAT DAN BAHAN
5. CATATAN KEGIATAN
 1. REGISTER IBU HAMIL DI POSYANDU
(R/O/GIZI)

A
UMUR
L PEMBERIAN TTD
KEHAMILAN
N NAMA A TANGGAL
NAMA SUAMI WAKTU
O IBU M DI DAFTAR
DIDAFTAR(bl
A
n)
T
UMUR KEHAMILAN (BLN)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 2 3 4 5 6 7 8

1
2

1. DIISI DGN TGL

CATATAN
PEMBEIRAN TTD 1x30 btr YG
KOLOM 1 s/d 6 2. PEMBERIAN TTD BAIKNYA DIPERLUK
SUDAH JELAS DIBERIKAN SEJAK AN
DIKETAHUI MULIA HAMIL
 N
O
N.ANAK/N.ORANGTUA

T
A
A
A

1 FATHIR JL.JATI
01
NO.PENDAFTARAN
03 TANGGAL PERTAMA KALI DITIMBANG

01-05-2012 30-04-2012 TANGGAL LAHIR

2
UMUR ANAK(bln) PD WAKTU
PERTAMA KALI DITIMBANG

5,0
BB (kg) ANAK PERTAMA KALI
DITIMBANG
-
JAN
-

FEB
-
(R/I/GIZI)

MAR

APR
5/50

MEI
2. REGISTER PENIMBANGAN BALITA

JUNI
JULI
(BB/TB)

AGUSTUS

SEPTEMBER
HASIL PENIMBANGAN

OKTOBER
NOV

DES
dst,
KET
 1
N
O

fathir
N.ANAK/N.ORANGTUA

jati
L

T
A
A
A

01
NO.PENDAFTARAN
03 TANGGAL PERTAMA KALI DITIMBANG

01-05-2012 30-04-2012
TANGGAL LAHIR

2
UMUR ANAK(bln) PD WAKTU
PERTAMA KALI DITIMBANG

5,0
BB (kg) ANAK PERTAMA KALI
DITIMBANG
79

T
10/

JAN
-

-
FEB
(R/I/GIZI)

80

MAR
11,2/

N
90

N
12/

APR

MEI
2. REGISTER PENIMBANGAN BALITA

JUNI
(BB/TB)

JULI
AGUSTUS
HASIL PENIMBANGAN

SEPTEMBER
OKTOBER
NOV

DES
dst,
KET
Ket:
N:Balita naik berat badan bila : - garis pertumbuhannya naik mengikuti salah satu pita warna atau
- garis pertumbuhannya naik dan pindah ke pita warna diatasnya
T: Balita tidak naik berat badan bila : - garis pertumbuhannya turun, atau
- garis pertumbuhannya mendatar atau
- garis pertumbuhannya naik, tetapi pindah ke pita warna dibawahnya

Dimulai dari usia paling tua-paling muda

 3. CATATAN BULANAN KEGIATAN PENIMBANGAN DI POSYANDU
Catatan Bulan:
Penimbangan bulan ini dilakukan tanggal
1. UMUM :
a. Posyandu :
b. Desa :
c. Petugas lapangan yg membina :
d. Jumlah Penduduk : org
e. Jumlah kader yg aktif bulan ini : org

2. KEGIATAN PENIMBANGAN
1. Jumlah semua balita yg ada dikelompok penimbangan bulan ini (S): anak
2. Jumlah balita yg terdaftar dan mempunyai KMS bulan ini (K): anak
3. Jumlah balita yg naik BB bulan ini (N): anak
4. Jumlah balita yg Tidak naik BB bulan ini (T): anak
5. Jumlah balita yg ditimbang bulan ini, tetapi tidak ditimbang bulan lalu (O): anak
6. Jumlah balita Baru yg hadir pd bulan ini (B): anak
7. Jumlah balita yg ditimbang bulan ini (D): anak
(3+4+5+6)
8. Jumlah balita yg tidak hadir pd bulan ini (): anak
9. Jumlah balita BGM (): anak
10. Jumlah bayi menerima vitamin A Februari/Agustus (A): anak
11. Jumlah balita menerima vitamin A Februari/Agustus (A): anak
12. Jumlah ibu hamil yg enerima TTD bulan ini : org
III. PERSEDIAAN BAHAN-BAHAN

N BAHAN-BAHAN SISA AKHIR DITERIMA DIKELUARK SISA AKHIR

O BULAN LALU BULAN INI AN BULAN BULAN INI
INI
1 KMS (LEMBAR)
2 ORALIT (BUNGKUS)
3 VITAMIN A(KAPSUL)
4 TABLET TAMBAH
DARAH(BIJI)
 IV KETERANGAN LAIN YG PERLU DICATAT TANGGAL PENCATATAN :
KETUA KADER POSYANDU :
TANDA TANGAN :
 4. PERSEDIAAN ALAT/BAHAN
(semua alat/bahan yg diterima/dikeluarkan)
JUMLAH
NO. TANGGAL TERIMA/KELUAR DARI/KE JENIS SISA KEADAAN
MASUK KELUAR
1 2 3 4 5 6 7

Diisi dng tgl,

kapan Diisi dng Diisi dng
Diisi darimana
alat/bahan jumlah keadaan
alat/bahan
alat/bahan Diisi dng alat/bahan,
diterima dan diterima dan
sesuai dengan jumlah rusak, baik
dikeluarkan kemaa
jumlah masuk alat/bahan
dikeluarkan
dan keluar setelah
dikurangi/dita
mbah
Diisi dgn nama
alat/bahan yg
diterima/dikelua
rkan
 5. CATATAN KEGIATAN BULANAN
BULAN:

NO TANGGAL KEGIATAN

PARAF PETUGAS
LAPANGAN
 FORMULIR RUJUKAN POSYANDU
NAMA ANAK :
NAMA ORANG TUA :
ALAMAT :
DIRUJUK TANGGAL :

TANGGAL :
KEPADA Yth. :
sobek disini untuk ditinggal diposyandu

DENGAN INI KAMI MERUJUK SEORANG BALITA

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
NAMA ORANGTUA BALITA :
POSYANDU :
ALAMAT :
MASALAH :
KETUA KADER

Catatan:
Pada waktu merujuk KMS Balita dibawa ( )
FORMULIR UMPAN BALIK PUSKESMAS ke POSYANDU
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
KAB/KOTA :

TANGGAL :
Kepada Yth.
Ketua Kader Posyandu :

Dengan ini kami sampaikan bahwa :

Nama Balita :
Tanggal Lahir :
Nama Orang Tua Balita :
Alamat :
Nasihat yang diberikan :
Petugas Puskesmas
Catatan:
1. Kembalikan KMS Balita ( )
2. Apabila Balita masih ada masalah
rujuk kembali ke Puskesmas