BULAN:
KONDISI UMUM I
NAMA K
NEONATUS/BAYI
T K
N TGL JENIS
TGL ALAMAT E VIT.K HB 0 BCG E
O ORANG TUA LAHIR PARTUS
ANAK R T
BBL PB LK/LD
(IBU DAN AYAH) U
S
Sibangkaja, …………./……………/20……..