DATA KEMATIAN NEONATAL TAHUN 2023

PUSKESMAS …………………………………
BULAN……………………

PEKERJAAN KEMATIAN NEONATAL

KEPEMILIKAN
USIA IBU PENDIDIKAN IBU
BUKU KIA
USIA Usia Kehamilan ibu
TUNGGAL / BBL
Jenis < 28 Hari KEMBAR
Nama Neonatus / Tanggal Tanggal kurang 36
NO Kelamin Nama Ibu / Bapak Alamat 36 - 42 Minggu > 42 Minggu
Nama Ibu Lahir Meninggal minggu
L/P IBU AYAH 0-6 hari 7 - 28 hari
< 20 thn 20 - 35 thn >35 thn TDK SD SMP SMA PERG. ADA TIDAK Lahir Mati
SEKOLAH TINGGI
< 2500 GR
(Tulis Angka) (Tulis Angka) (Tulis Angka) (Tulis Angka) (Tulis Angka) T K (Tulis
Angka)
MATIAN NEONATAL TAHUN 2023
ESMAS …………………………………
BULAN……………………

KEMATIAN NEONATAL TEMPAT MENINGGAL PENOLONG PERSALINAN

HC

BBL CARA PERSALINAN

POLINDES/ RUMAH NON NAKES

RS POSKESRI PERJALANAN IBU SPOG DOKTER BIDAN PERAWAT (Sebutkan)
PONED NON
PONED
>2500 GR
Vacum /
(Tulis SC SPONTAN Forceps
Angka)
 PENYEBAB KEMATIAN POST NATAL (BAYI) TAHUN 2023
Puskesmas Belimbing
Bulan Mei

Sebab Kematian post neonatal

NO Nama Bayi / Nama Ibu Jumlah Kematian post Kelainan Penyakit penyerta
neonatal (29 hr - 11 bln) Kelainan
Pneumonia Diare Saluran Tetanus Malaria /Lain-lain
Saraf
Cerna ( sebutkan)

1 Rania Novia Fransiska 4 bulan v

Observasi demam
2 Galang Maulana Akbar 11 bulan
+ Gizi buruk

TOTAL
 DATA KEMATIAN POST NATAL (BAYI) TAHUN 2023
Puskesmas Belimbing
Bulan Mei

TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PERSALINAN

UMUR HC
TUNGGAL / KEPEMILIKAN CARA PERSALINAN
Nama Bayi / Tanggal Jenis Tanggal IDL USIA IBU PENDIDIKAN IBU Pekerjaan BBL
NO Nama Ibu / Bapak Alamat KEMBAR BUKU KIA POLINDES/
Nama Ibu Lahir Kelamin L/P Meninggal RS PERJALANAN RUMAH IBU SPOG DOKTER BIDAN PERAWAT
29 Hari PONED NON PONED POSKESRI
3-6 6 - 9 9 - 11
-3
bulan bulan bulan 20 - 35 TDK PERG. Ibu Ayah Vacum /
Bulan Ya Tdk < 20 tahun > 35 tahun SEKOLAH SD SMP SMA T K < 2500 GR >2500 GR ADA TIDAK SC SPONTAN Forceps
tahun TINGGI
Rania Novia 1 Januari Jl. Mangga 1 no. 210 Mahasisw
1 Perempuan Indah / Rio Saputra 15 Mei 2023 4 bln v 24 th v Swasta v 3000 gr v v v v
Fransiska 2023 Perum Belimbing a
Galang Maulana 18 Juni RS
2 Laki Laki Hamidah / Hadi RT. 01 RW 008 Kuranji 19 Mei 2023 11 bln v 34 th v IRT Tani v 3400 gr v v v
Akbar 2022 Unand
ATIAN POST NATAL (BAYI) TAHUN 2023
Puskesmas Belimbing
Bulan Mei

PENOLONG PERSALINAN

NON NAKES
 PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL TAHUN 2023
Puskesmas Belimbing
Bulan Mei

Bayi (0-11 bln)

Jumlah Kematian Neonatal Sebab Kematian Neonatal

NO Nama Neonatus / Ibu Jumlah Tetanus

Kematian 0-6 Kematian Kelainan Penyakit penyerta /
Kematian BBLR Asfiksia Neonatur Sepsis
hari 7-28 hari Bawaan Lain-lain (sebutkan)
Neonatal um

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

TOTAL
 DATA KE

Jenis
NAMA ANAK BALITA / Tanggal Tanggal
NO Kelamin Alamat
NAMA REMAJA Lahir Meninggal
L/P
 DATA KEMATIAN ANAK BALITA DAN REMAJA TAHUN 2023
Puskesmas……………………………………….
Bulan……………………………..

Pekerjaan Usia Ibu PENDIDIKAN IBU

Nama Ibu / Bapak

Ibu Bapak < 20 20 - 35 >35 TDK PERG.

SD SMP SMA
thn thn thn SEKOLAH TINGGI
 TEMPAT KEMATIAN
KEPEMILIKAN HC
BUKU KIA
POLINDES/ RUMAH
RS NON PERJALANAN
PONED POSKESRI IBU
PONED
ADA TIDAK
 Anak Balita (12 - 59 bln)

Sebab Kematian Anak Ba

Jumlah
NAMA ANAK BALITA / Kematian
NO NAMA IBU / BAPAK Anak Balita
NAMA REMAJA
(12-59 Diare Pneumonia Malaria
bulan)

TOTAL
 PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA DAN REMAJA TAHUN 2023
Puskesmas…………………………………
Bulan……………………………………

Anak Balita (12 - 59 bln) Anak Pra Sekolah (60 - 72 bln)

Sebab Kematian Anak Balita Sebab Kematian Anak Bal

Jumlah
Kematian
Demam Penyakit Anak (60-72
Campak Berdarah Difteri penyerta /Lain-lain bulan) Diare Pneumonia Malaria
Dengue ( sebutkan)
REMAJA TAHUN 2023
…………
………

nak Pra Sekolah (60 - 72 bln) Anak Remaja ( 7 - 18 Tahun )

Sebab Kematian Anak Balita Sebab Kematian Anak B

Jumlah
Kematian
Demam Penyakit Anak ( 7-18 Kecelakaan Akibat
Campak Berdarah Difteri penyerta /Lain- Tahun ) NAPZA
Transportasi Kehamilan
Dengue lain (sebutkan)
nak Remaja ( 7 - 18 Tahun )

Sebab Kematian Anak Balita

Penyakit
HIV / Penyakit Bunuh Lain-lain
Tidak
AIDS Menular Diri (Sebutkan)
Menular