Kuranji Gn. Sarik Sei.

Sapih Jumlah
NO Data Total
L P L P L P L P
20 Kematian Neonatal 7-28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0
a. Trauma Lahir 0 0 0
b. Asfiksia 0 0 0
c. BBLR 0 0 0
d. Prematur 0 0 0
e. Infeksi 0 0 0
f. Tetanus Neonatorum 0 0 0
g. Ikterus/kelainan darah 0 0 0
h. Kelaianan Bawaan 0 0 0
i. Lain-lain (sebutkan) ......................................... 0 0 0

21 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

a. Pneomonia 0 0 0
b. Diare 0 0 0
c.Meningitis/Encephalitis 0 0 0
d. Sepsis 0 0 0
e. Kelainan Jantung 0 0 0
f. Kelainan Pencernaan 0 0 0
g. Ikterus 0 0 0
h. Kelainan Bawaan 0 0 0
i. DBD 0 0 0
j. Infeksi Paru 0 0 0
k. Tetanus 0 0 0
l. Lain-lain (sebutkan) ........................................ 0 0 0
22 Jumlah kasus kematian neonatal dan bayi di otopsi verbal 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Anak Balita (Sasaran Anak Balita 1-4 th)

23 Jumlah Kunjungan Anak Balita Yang Sesuai Standar 72 71 49 45 40 41 161 157 318
24 Jumlah kumulatif Anak Balita mempunyai buku KIA
25 Jumlah Kunjungan Balita Sakit 41 27 8 8 8 8 57 43 100
Jumlah Kunjungan Anak Balita Sakit di MTBS 41 27 8 8 8 8 57 43 100
Jumlah Kunjungan Anak Balita Sakit di MTBS di Rujuk 7 4 1 3 1 3 9 10 19
26 Jumlah Anak Balita di DDTK Kontak I 74 75 50 52 45 42 169 169 338
Jumlah Anak Balita di DDTK Kontak II 72 71 49 45 40 41 161 157 318
Jml A. Balita di DDTK Yg mempunyai kelainan yg ditangani di Pusk. 1 0 0 0 0 0 1 0 1
Jumlah Anak Balita di DDTK yg mempunyai kelainan yg di rujuk 1 0 0 0 0 0 1 0 1
27 Jumlah Kematian Anak Balita
a. Pneomoni
b. Diare
c. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Encephalitis
g. Kelaianan Bawaan
h. Sepsis
i. Gizi Buruk
j. Lain-lain (sebut)
28 Jumlah Kematian Anak Balita di audit/otopsi verbal
Anak Prasekolah (Usia Prasekolah 5-6 th)
29 Jumlah Kunjungan APRAS sesuai Standar
30 Jumlah APRAS di DDTK Kontak I
Jumlah APRAS di DDTK Kontak II
Jml APRAS di DDTK yg mempunyai kelainan yg ditangani di Pusk.
Jumlah APRS di DDTK yang mempunyai kelainan di rujuk
31 Jumlah Bayi yang mendapat ASI Ekslusif 25 22 15 15 13 12 53 49 102
32 Bayi Baru Lahir diperiksa SHK

Mengetahui : Padang, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Belimbing Penanggung Jawab Program Anak

dr. Versiana Kasniyenti, Amd.Keb

NIP. 19691018 200 5012 005 NIP. 19700515 1990 02 2 002
 LAPORAN NEONATUS KOMPLIKASI
PUSKESMAS BELIMBING
BULAN :
KELOMPOK
JK JENIS KOMPLIKASI KETERANGAN
UMUR

Infeksi Bakteri

pemberian ASI
Kel Congenital
Trauma Lahir
Neonaturum
Prematur &

gang.Nafas
8 - 28 HARI
0 - 48 JAM

Meninggal
3 - 7 HARI

Hipotermi

Ditangani
Sindrom

Lain-lain
Masalah
Tetanus
Asfiksia

Dirujuk
Kejang
Icterus

Hidup
BBLR
No Nama Neonatus Alamat

Diare
Nama Orang
Lk Pr
Tua

1 By. Leni Leni Gusnisari Guo √ √ BBLR √ √

2 By. Ratna Ratna Pasar Lalang √ √ BBLR √ √
3 By. Fera Fera Oktaviani Pasar Lalang √ √ √ √ √
4 By. Evi Evi Enyanti Pasar Lalang √ √ √ √ √
5 By. Dwi Dwi Yanti Pepaya Raya √ √ √ √
6 By. Nefrida Nefrida RT1/RW1 √ √

7 BY Nabila Nabila RT1/RW1 √ √

8 By. Suhainiar Suhainiah Tamna asri √ √

9 By. El leni Marlina Rt3/Rw 3 √ √ √

10 By. L indah Triana Sawah Lua √ √ √ √

11 By. Rika Rika aryai kuranji √ √ √

12 By. Aza salsabila Erni johan kp. Jambak √ √

13 By. S Susi susanti rimbo tarok √ √

Mengetahui : Padang, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Belimbing Penanggung Jawab Program Anak

dr. Versiana Kasniyenti, Amd.Keb

NIP. 19691018 200501 2 005 NIP. 19700515 1990 02 2 002
 DATA PELAKSANAAN MTBS
Puskesmas Belimbing
Bulan : JANUARI 2023

Balita 2 - 59 bulan yang sakit mendapatkan pelayanan MTBS

Jumlah Jumlah
Tenaga Diare Demam
Pasien Tanda
yang Batuk Sukar Ber Tanpa
No Kelurahan Bahaya Jika ≥ 14 Malaria Resiko Masalah Telinga Status Gizi Status Anemia
sudah Brnapas Dehidrasi dar Resiko Campak Demam Berdarah
Umum hari Tinggi/Rendah
dilatih ah Malaria
MTBS
Bar DD DT RDT PBD DMB PBD CDK CDKM MDB DMB
Lama PSB PB P BBP DDB DPB DP D M DBM C DBD M ITA ITK TAIT GBDK GBTK GK GB AB A TA
u RS D +/- D M D B /M D DBD

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38
1 Kuranji 88 0 0 0 2 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 26 62 0 0 0
2 Gunung Sarik 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 19 0 0 0
3 Sungai Sapih 17 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7 10 0 0 0
Puskesmas 126 0 0 0 4 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 35 91 0 0 0

Keterangan :
PSB : Penyakit Sangat berat DPB : Diare Persisten Berat DBM : Demam Bukan Malaria M : Mastoiditis GB : Gizi Baik
PB : Pneumonia berat DP : Diare Persisten CDKB: Campak Dengan Komplikasi Berat ITA : Infeksi Telinga Akut AB : Anemia Berat
P : Pneumonia D : Disentri CDKM: Campak Dengan Komplikasi Mata/Mulut ITK : Infeksi Telinga Kronis AB : Anemia
BBP : Batuk Bukan Pneumonia PBDD: Penyaki Berat Dengan Demam C : Campak TAIT : Tidak Ada Infeksi Telinga
TA : Tidak Anemia
IHIV
DDB : Diare Dehidrasi Berat M : Malaria DBD : Demam Berdarah Dengue GBDK : Gizi Buruk Dengan KomplikT : Infeksi HIV Terkonfirmasi
DDRS : Diare Dehidrasi Ringan/Sedang DMBM: Demam Mungkin Bukan Malaria MDB : Mungkin DBD GBTK : Gizi Buruk Tanpa KomplikaTHIV : Terpajan HIV
DTD : Diare Tanpa dehidrasi PBDD: Penyakit Berat Dengan Demam DMB : Demam Mungkin Bukan DBD GK : Gizi Kurang DTHIV: Diduga Terinfeksi HIV

KBIHIV : Konfirmasi Bukan Infeksi HIV

DB : Diberikan Pada Bulan Vitamin A (Februari dan Agustus)
DBHI : Diberikan Hari Ini (Untuk Pengobatan atau yang belum Dapat di Posyandu)

Mengetahui Padang, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Belimbing Penanggung Jawab Program Anak

dr. Versiana Kasniyenti, Amd.Keb

NIP.196910182005012005 NIP. 19700515 1990 02 2 002
 DATA PELAKSANAAN MTBM
Puskesmas Belimbing
Bulan : Januari 2023
Kemungkinan Bayi Muda 0 - 2 Bulan Yang Mendapatkan Pelayanan MTBM
Penyakit Sangat Kemungkinan Berat Rendah dan/ atau Masalah
Ikterus Diare HIV Vitamin K Imunisasi
Jumlah Pasien Berat Atau Infeksi Pemberian Pada
Pada Bayi Yang MinumBayi Yang Tidak
Berat Mendapat ASI Mendapat ASI
Jumlah
Tenaga BB Tidak
Yang BBR Rendah BBR BB Tdk Rujukan
No Kelurahan Polio (-/+ ke)
Sudah PSB/IBB IBL MBI IB I TAI DB DR/S TD IHIVT THIV MBIHIV dan/atau dan tidak dan/atau Rendah dan DSL DHI HB 0 BCG
Dilatih Baru Lama Masalah ada Msl Tdk ada Msl 1
MTBS Pemberian masalah Pemberian Pemberian
ASI pemberian Minum Minum
ASI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27

1 0 41 82 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 41 0 41 0 0 0
Kuranji

2 0 19 38 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 19 0 19 0 0 0
Gunung Sarik

3 0 23 46 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 23 0 23 0 0 0
Sungai Sapih

Puskesmas 0 83 166 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 83 0 83 0 0 0

Keterangan :
PSB/ISB : Penyakit sangat Berat/Infeksi Bakteri Berat DR/S : Dehidrasi Ringan/Sedang
IBL : Infeksi Bakteri Lokal TD : Tanpa Dehidrasi
MBI : Mungkin Bukan Infeksi IHVT : Infeksi HIV Terkonfirmasi
IB : Ikterus Berat THIV : Terpajan HIV
I : Ikterus MBIHIV : Mungkin Bukan Infeksi HIV
TAI : Tidak Ada Ikterus DSL : Diberikan Setelah Lahir
DB : Dehidrasi Berat DHI : Diberikan Hari Ini waktu Kunjungan Bayi Muda

Mengetahui Padang, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Belimbing Penanggung Jawab Program Anak

dr. Versiana Kasniyenti, Amd.Keb

NIP. 19691018 2005012005 NIP. 19700515 1990 02 2 002
 LAPORAN KELAINAN TUMBUH KEMBANG BAYI DAN ANAK BALITA
PUSKESMAS BELIMBING

Bulan : Januari 2023

Jumlah Sasaran
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Balita Jumlah
Jumlah Kit Jumlah Jumlah
Tenaga Yang Anak Bayi yang Penyimpa yang ter Penyimpa
No Kelurahan APE yang ada Bayi Penyimpa Penyimpa
Dilatih ter SDIDTK ngan yang SDIDTK ngan yang
di Puskesmas (0-11 bln) Balita ngan ngan
SDIDTK (12-59 bln) sesuai dirujuk sesuai dirujuk
umur

1 Kuranji 647 2574 42

0 0 293 1 1

2 Gn. Sarik 305 1171 24

0 0 196 0 0

3 Sei. Sapih 248 936 20

1 1 168 0 0
Puskesmas 1 6 1200 4681 86 1 1 656 1 1

Mengetahui : Padang, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Penanggungjawab Program Anak

dr. Versiana Kasniyenti, Amd.Keb

NIP. 19691018 200501 2 005 NIP. 19700515 1990 02 2 002
 LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN KELAS IBU BALITA
Puskesmas Belimbing
Bulan : Januari 2023
SASARAN ∑ KLS YG TERLAKSANA ∑ IBU YG IKUT KLS ∑ KLS IB YG TAMAT ∑ IBU YG TAMAT MENGIKUTI
JUMLAH ∑ KLS YG BARU BLN INI
NO Kelurahan IBU BULAN INI BARU BULAN INI BULAN INI KLS BULAN INI
FASILITATOR
BALITA 0 -1 TH 1 - 2 TH 2 - 5 TH 0 -1 TH 1 - 2 TH 2 - 5 TH 0 - 1 TH 1 - 2 TH 2 - 5 TH 0 -1 TH 1 - 2 TH 2 - 5 TH 0 - 1 TH 1 - 2 TH 2 - 5 TH

1 Kuranji 3096 2 4 0 0 1 0 0 11 0 0 1 0 0 11 0 0

2 Gn. Sarik 1336 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Sei. Sapih 1084 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 5516 2 4 0 0 1 0 0 11 0 0 1 0 0 11 0 0

Mengetahui : Padang, 31 Januari 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program Anak

dr. Versiana Kasniyenti. Amd.Keb

NIP. 19691018 200501 2 005 NIP. 19700515 1990 02 2 002
 LAPORAN KEMATIAN ANAK BALITA
Puskesmas Belimbing
Bulan : Januari

DIAGNOSA/
TANGGAL TEMPAT
No NAMA ANAK BALITA NAMA IBU/ AYAH UMUR ALAMAT PENYEBAB
KEMATIAN MENINGGAL
KEMATIAN
1
2
3
4
5 N I H I L
6
7
8
9
10

Padang, 31 Januari 2023

Mengetahui Penanggung Jawab Program Anak
Kepala Puskesmas Belimbing

Kasniyenti, Amd.Keb
dr. Versiana NIP. 19700515 1990 02 2 002
NIP.196910182005012005
 PEKERJAAN
USIA IBU PENDIDIKAN IBU
Nama Neonatus / Nama Jenis Kelamin Nama Ibu
NO Tanggal Lahir
Ibu L/P / Bapak IBU AYAH TDK
< 20 thn 20 - 35 thn >35 thn SD
SEKOLAH

Kepala Puskesmas

dr. Versiana
NIP. 19691018 200501 2 005
 Laporan Pelayanan Korban Tindak Kekerasan Terhadap Anak dan KDRT
Puskesmas Belimbing

Bulan : Januari 2023

Korban Terlapor
Kasus
Kelompok Umur Kelp Umur
No Kelurahan Jenis Status Pelayanan Hub dg Ket
0-5 thn 6-11 thn 12-17 thn Pendidikan Pekerjaan Dampak TKP kesehatan yg Pendidikan Pekerjaan
Baru Lama kekerasan Perkawinan < 18 thn > 18 thn keluarga
L P L P L P diberikan

1 Kuranji

2 Gn. Sarik N I H I L
3 Sei. Sapih
Puskesmas

Keterangan :
Jumlah Jenis Kekerasan diisi dg : Pendidikan : Status Perkawinan Jumlah Dampak diisi dg : Pelayanan kesehatan yg diberikan diisi dg :
1 Kekerasan Fisik 1 TS (Tidak Sekolah) 1. Belum Kawin *1 Hamil 1. Konseling
2 Kekerasan Psikis 2 BS (Belum Sekolah) 2. Kawin *2 Abortus 2. Medis
3 Perkosaan 3 PS (Pra Sekolah) 3. Cerai *3 Cacat 3. Visum
4 Pelecehan 4 SD *4 Lain-lain 4. Rujuk
5 Eksploitasi Seksual 5 SLTP 5. Lain-lain
6 Eksploitasi Ekonomi 6 SLTA TKP : Tempat Kejadian Perkara
7 Penelantaran 7 PT 1. Rumah Tangga
8 Trafiking 8 Putus Sekolah 2. Sekolah
3. Tempat Kerja
4. TTU

Mengetahui : Padang, 231 Januari 2023

Kepala Puskesmas Penanggung Jawab Program Anak

dr. Versiana Kasniyenti. Amd.Keb

NIP. 19691018 200501 2 005 NIP. 19700515 1990 02 2 002
 LAPORA

Bulan : Februari

Jumlah Petugas Jumlah Kunjungan Bayi

Terlatih MTBS Muda Jumlah Kunjungan Ba
No Kelurahan
Sebelu Sesuda KN 1
KN 2
m Th h Th Baru Lama Jumlah 6-48
3-7hr
2019 2019 jam
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Kuranji 44 88 132 44 44

2 Gunung Sarik 16 32 48 16 16

3 Sungai Sapih 14 28 42 14 14

PUSKESMAS 0 0 74 148 222 74 74

Mengetahui :
Kepala Puskesmas

dr. Versiana
NIP. 19691018 200501 2 005
 LAPORAN MTBS DAN MTBM

Jumlah Kunjungan Balita

mlah Kunjungan Bayi Muda di MTBM Sakit
Jumlah Kunjungan Balita

Kunj.
KN 3 >28 hr- Kunj.
Jumlah % Dirujuk Baru Lama Jumlah Pertam
8-28hr 2bl Ulang
a
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

44 0 132 100 0 36 0 36 36 0

16 0 48 100 0 15 0 15 15 0

14 0 42 100 0 8 0 8 8 0

74 0 222 100 0 59 0 59 59 0

Padang, 26 Februari 2
Penanggung Jawab P

Kasniyenti. Amd.Keb
NIP. 19700515 1990
h Kunjungan Balita Sakit di MTBS
Ket

Jumlah % Dirujuk

20 21 22 23

36 100 2

15 100 0

8 100 0

59 100 2

Padang, 26 Februari 2022

Penanggung Jawab Program Anak

Kasniyenti. Amd.Keb
NIP. 19700515 1990 02 2 002
 CAPAIAN SPM KESGA TAHUN 20
PUSKESMAS BELIBING
BULAN FEBRUARI

NO DATA JAN FEB MAR TW 1 APR MEI JUN

SPM 1
1 SASARAN PROGRAM
2 YANG DILAYANI
3 SESUAI STANDAR
4 %

SPM 2
1 SASARAN PROGRAM
2 YANG DILAYANI
3 SESUAI STANDAR
4 %

SPM 3
1 SASARAN PROGRAM 101
2 YANG DILAYANI 74
3 SESUAI STANDAR 74
4 % 100

SPM 4
1 SASARAN PROGRAM 396
2 YANG DILAYANI 363
3 SESUAI STANDAR 363
4 % 100

SPM 5
1 SASARAN PROGRAM
2 YANG DILAYANI
3 SESUAI STANDAR
4 %

SPM 7
1 SASARAN PROGRAM
2 YANG DILAYANI
3 SESUAI STANDAR
4 %

Mengetahui
Kepala Puskesmas Belimbing

dr. Versiana
NIP. 19691018 200 501 2 005
AIAN SPM KESGA TAHUN 2021
PUSKESMAS BELIBING
BULAN FEBRUARI

TW 2 JUL AGUS SEPT TW 3 OKT NOV DES TW 4 TOTAL

Padang, 26 Februari 2022

Pengelola Program Kesehatan Anak

Kasniyenti, Amd.Keb
NIP. 19700515 1990 02 2 002
 Data Capaian Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir dan Data Dukung Kegiatan (SP

Puskesmas : Belimbing
Bulan : Januari
Jumlah
Jumlah Yang
Jumlah
Yang Dilayani
Sasaran Rincian Pelayanan yang Sesuai Standar yang Dilayani Bulan ini
Dilayani Sesuai
Bulan ini
Bulan ini Standar
Bulan Ini
1 2 3 4 L P

I. Perawatan Neonatal Esensial saat lahir (0-6 jam) :

1 Pemotongan dan Perawatan Tali Pusat 46 37
2 Inisiasi Menyusu Dini (IMD) 46 37
3 Injeksi vitamin K1 46 37
4 Pemberian Salep/ Tetes Mata Antibiotik 46 37
101 83 83
5 Pemberian imunisasi ( Injeksi HB0 ) 46 37
II. Kunjungan Neonatal Lengkap (KN 3) :
1 Konseling Bayi Baru Lahir dan asi Ekslusif 38 26
2 MTBM 38 26
Penanganan dan Rujukan kasus Neonatal
3 0 0
Komplikasi
Mengetahui :
Kepala Puskesmas Belimbing

dr.Versiana
Nip. 1969101820005012005
 Data Dukung Kegiatan (SPM 3)

ni Bulan ini Ketersediaan Sumber Daya Barang pada Bulan ini

JUMLAH 6 7

83 1 Vaksin Hepatitis B 1
83 2 Vitamin K1 Injeksi
83 3 Salep/ tetes mata antibiotik
83 4 Formulir Bayi Baru Lahir
83 5 Formulir MTBM
6 Buku KIA
64
64
0

Padang, 31 Januari 2023

Yang Melaporkan

Hj.Kasniyenti, Amd.keb
Nip.197005151990022002
 Data Capaian Pelayanan Kesehatan Balita dan Data Dukung Kegi

Puskesmas : belimbing
Bulan : Januari 2023
Jumlah
Jumlah Yang
Jumlah
Yang Dilayani
Sasaran Rincian Pelayanan yang Sesuai Standar yang Dilayani Bulan ini
Dilayani Sesuai
Bulan ini
Bulan ini Standar
Bulan Ini
1 2 3 4 L

I. Pelayanan Kesehatan Balita usia 0-11 bln :

1 Penimbangan min 8 x setahun 43
2 Pengukuran BB/TB min 2 x setahun 43
100 86 86
3 Pemantauan Perkembangan min 2 x setahun 43
4 Vitamin A (6-11bln) 1 x setahun 43
5 Pemberian imunisasi dasar lengkap 43
II. Pelayanan Kesehatan Balita usia 12-23 bln :
Penimbangan min 8 x setahun (min 4 x dalam
1 78
kurun waktu 6 bln)
2 Pengukuran BB/TB min 2 x setahun 78
159 159
3 Pemantauan Perkembangan min 2 x setahun 78
4 Vitamin A min 2 x setahun 78
5 Pemberian imunisasi lanjutan 78
III. Pelayanan Kesehatan Balita usia 24-59 bln :
Penimbangan min 8 x setahun (min 4 x dalam
1 78
kurun waktu 6 bln)
2 Pengukuran BB/TB min 2 x setahun 78
159 159
3 Pemantauan Perkembangan min 2 x setahun 78
4 Vitamin A min 2 x setahun 78
III. Edukasi dan Informasi 199
IV. MTBS 73

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Belimbing

dr.Versiana
Nip. 1969101820005012005
an Balita dan Data Dukung Kegiatan (SPM 4)

g Dilayani Bulan ini Ketersediaan Sumber Daya Barang pada Bulan ini

P JUMLAH 6 7

43 86 1 Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP)

43 86 2 Formulir DDTK
43 86 3 Buku KIA
43 86 4 Vitamin A Biru
43 86 5 Vitamin A Merah
6 Vaksin Imunisasi Dasar :
81 159 *HB0
81 159 *BCG
81 159 *Polio
81 159 *IVP
81 159 *DPT-HB-Hib
7 Vaksin Imunisasi Lanjutan :
81 159 *DPT-HB-Hib
81 159 *Campak Rubella
81 159 8 Jarum Suntikbdan BHP
81 159 9 Perelatan anafilaktik
205 404
53 126

Padang, 31 Januari 2023

Yang Melaporkan

Hj.Kasniyenti, Amd.keb
Nip.197005151990022002