BIDAN HJ. KASNIYENTI Amd.

Keb

Jl. Apel 2 no. 136 Perumnas Belimbing Padang

No. Reg : …………………………………………….

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Pada hari …………………….. Tanggal ……………………………………………. Jam
……………………………….. WIB

Telah lahir di BIDAN Hj. KASNIYENTI Amd. Keb

Seorang anak : Laki laki / Perempuan

Nama :
………………………………………………………………………………………………

Nama Ibu :
……………………………………………………………………………………………….

Nama Bapak :
………………………………………………………………………………………………

Alamat :
………………………………………………………………………………………………

B.B :
………………………………………………………………………………………………

P.B :
………………………………………………………………………………………………

Padang, ………………………………

BIDAN Hj. KASNIYENTI, Amd. Keb

BIDAN Hj. KASNIYENTI, Amd. Keb

Jln. Apel 2 no. 136 Perumnas Belimbing, Padang

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NO : /PMB/ / /

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :

Nama :

Istri dari :

Pekerjaan :

Alamat :

Telah melahirkan seorang anak Laki laki / Perempuan pada :

Hari/tanggal :

Jam :

Berat badan :

Panjang badan :

Yang diberi nama

______________________________________________________

Demikianlah surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Padang, ……………………….

Yang Menerangkan

Hj. KASNIYENTI, Amd. Keb