RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“HUSADA BUNDA”
Jl. Prof. M. Yamin, SH (Simp. Terang Bulan) Salo-Bangkinang
Hp. 085265913882 e-mail: husadabunda.rsia@gmail.com

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:
Pada hari ini ..................................tanggal..................................pukul...................
Telah lahir seorang bayi
Jenis Kelamin : Laki – Laki/ Perempuan*
Jenis Kelahiran : Tunggal/ Kembar 2/ Kembar 3/ Lainnya*
Kelahiran Ke :..........................
Berat Badan :..........................
Panjang Badan :..........................
Di Rumah Sakit Ibu dan Anak Husada Bunda, Jalan Prof. M. Yamin SH (Simp. Terang Bulan)
Salo- Bangkinang.
Diberi Nama :

Dari orang tua:

Nama Ibu :................................................................................................................
Pekerjaan :................................................................................................................
Nama Ayah :................................................................................................................
Pekerjaan :................................................................................................................
Alamat :................................................................................................................

Salo,……………..,20…
Dokter Penolong,

TELAPAK KAKI KIRI TELAPAK KAKI KANAN …………………………………..