KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa JananIlir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http//www.poltekkes-kaltim.ac.idSurat Elektronik:poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

BRIEF PAIN INVENTORY / BPI

( Data Singkat Mengenai Nyeri )

Nama :
No.Registrasi :
DiagnosaMedis :
Alamat :
Kelamin :
TanggalLahir :
1. Perkawinan (saat ini) :
1. Belum 3. Janda / Duda
2. Kawin 4. Cerai

2. Pendidikan (tertinggi) :
1. SD 4. Akademik
2. SLTP 5. Perguruan Tinggi
3. SLTA 6. Pasca Sarjana

3. Pekerjaan saat in (bila saat ini tidak bekerja, sebutkan pekerjaan yang lalu)
...................................................................................................................................

4. Pekerjaan suami / istri : ............................................................................................

5. Status pekerjaan sekarang

1. Bekerja diluar rumah (full time)
2. Bekerja diluar rumah (part time)
3. Bekerja dirumah
4. Purna Bakti (pensiun)

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page1
 5. Menganggur
6. Lain-lain

6. Sejak kapan saudara mengetahui diagnosa penyakit Saudara pertama kali ? ................. bulan

7. Apakah Saudara merasa nyeri sehubungan dengan penyakit yang saudara derita sekarang ?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu
8. Saat pertama kali diagnosa diteggakan, apakah nyeri merupakan salah satu gejala?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak tahu

9. Apakah Saudara dibedah satu bulan terakhir ?

1. Ya
2. Tidak

10. Apakah Saudara mengalami nyeri ( bukan nyeri biasa ) satu minggu terakhir ?
1. Ya
2. Tidak
Jika anda menjawab “ Ya “ untuk nomor 10, maka silahkan kepertanyaan selanjutnya, dengan mengisi titik
dengan nilai 0 – 10 sesuai skala dibawah ini

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page2
11. Lokasi Nyeri
1. Kepala
2. Badan
3. Anggota badan

Isilah No. 12 s/d 15 dengan melengkapi satu angka antara 0 = 10

12. Derajat nyeri paling berat dalam satu minggu terakhir
................................................................................................................
13. ..................................................................................... Derajat nyeri paling ringan dalam satu minggu
terakhir
................................................................................................................
14. ........................................................................................................ Derajat nyeri rata-rata sehari :

15. ........................................................................................................ Derajat nyeri saat ini :

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page3
Lingkari nomor yang sesuai dengan keadaan penderita

16. ..................................................................................... Nyeri membaik karena :

1. Terapi panas
2. Obat
3. Istirahat
4. Lain-lain (sebutkan) .......................................................................

17. Nyeri menghebat bila :

1. Berjalan
2. Berdiri
3. Mengangkat
4. Lain-lain (sebutkan) .......................................................................

18. Pengobatan / tindakan medik yang sedang Saudara terima untuk mengatasi nyeri :
....................................................................................................................................

19. .......................................................................................................................... Pengobatan / tindakan

medik yang Saudara terima pada minggu terakhir , dapat memberikan perbaikan seberapa jauh ?
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Tanpa perbaikan Baik Sempurna

20. Setelah minum obat penghilang nyeri, beberapa jam kemudian timbul kembali ?
1. Obat-obatan tidak menolong sama sekali
2. Satu jam
3. Dua jam
4. Tiga jam
5. Empat jam
6. Lima sampai Duabelas jam
7. Lebih dari 12 jam
8. Saya tidak minum obat

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page4
21. Saya yakin nyeri saya karena :
1. Akibat pengobatan
2. Penyakit utama
3. Kondisi medik lain yang tidak berhubungan dengan penyakit utama

22. Sifat nyeri : (Jawablah Ya = 1 atau tidak = 2 untuk tiap-tiap pertanyaan )

- Cekot-cekot ...................
- Berdenyut ......................
- Menyentak .....................
- Menusuk ........................
- Mengigit ........................
- tajam ..............................
- nyeri tekan .....................
- membakar ......................
- menguras tenaga ............
- membosankan ................
- menembus .......................
- menjengkelkan ................
- rasa tebal .........................
- tidak karuan ....................
- tak tertahankan ................

23. Nyeri mempengaruhi diri Sudara dalam satu minggu terakhir :

( 0 = tidak berpengaruh ............................................ 10 = mempengaruhi total )
A. Aktivitas rutin ................................................................
B. Perasaan ................................................................
C. Bejalan ................................................................
D. Pekerjaan Sehari-hari ................................................................
E. Hubungan dengan Masyarakat ................................................................
F. Tidur ................................................................
G. Kenikmatan hidup ................................................................

Samarinda, 2017
Yang Melakukan Pengkajian
Mahasiswa

…………………………………..
NIM

Di adopsi dari Pusat Pengembangan Paliatif dan Bebas Nyeri RSUD Dr. Soetomo Surabaya Page5