PMB Ni Kadek Kurniati, A.Md.

Keb
Jl. Raya Pemogan Gg. BPU Pudak Sari No. 11
Hp. 081 916 666 889

INFORMED CONSENT
SURAT PERSETUJUAN / PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

NAMA : ……………………………………………………………………………

UMUR : ……………………………………………………………………………

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………

ALAMAT : ……………………………………………………………………………

NO TELP/HP : ……………………………………………………………………………

NO. KTP/SIM : ……………………………………………………………………………

Hubungan dengan pasien : ……………………………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya atas pertimbangan sendiri dan keluarga, telah memutuskan untuk
(menyetui / menolak )* tindakan medis berupa :

…………………………………………………………………………………………………………………

Yang diberikan di PMB Ni Kadek Kurniati, A.Md.Keb terhadap :

NAMA : ……………………………………………………………………………..

UMUR : ……………………………………………………………………………..

JENIS KELAMIN : ……………………………………………………………………………..

ALAMAT : ……………………………………………………………………………..

NO. KTP / SIM : ……………………………………………………………………………..

Saya juga menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Telah diberikan penjelasan akan manfaat, bahaya, resiko, serta kemungkinan-kemungkinan yang timbul akibat
tindakan tersebut.
b. Telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan oleh bidan.

Denpasar,
Bidan Saksi Yang membuat pernyataan
 PMB Ni Kadek Kurniati, A.Md.Keb
Jl. Raya Pemogan Gg. BPU Pudak Sari No. 11
Hp. 081 916 666 889
(………………………………) (…………………………….) (…………………………………………)