LAPORAN BULA

Kabupaten/Kota :
Nama Institusi :
Alamat :
Bulan :

1 2 3
Usia saat ini Pendidikan Pekerjaan

Nama / pasien/
No Alamat
Registrasi KTP

WIRASWASTA
Tidak sekolah

MAHASISWA
SWASTA
POLRI
16-19
20-24
25-29

SMA

TANI
SMP
< 15

PNS
>30

TNI
SD

PT

Kolom 4, 5,* Diisi dengan angka Mengetahui

Kolom 2 Nama( diisi Inisial/ no KTP) Ka. Puskesmas …………
 an
PELAJAR
BURUH
PENGANGGURAN
LAIN
Lama

LK
Baru
Lama

Jenis Kelamin
Baru
Belum kawin
Kawin Status
Cerai
4

PR Perkawinan

Ganja
Aibon
Heroin
BULANAN PASIEN NAPZA TAHUN 2020

Morphine
Kodein
Kokain
Inex/Estasi
Shabu
Benzodiazephine
Miras/Alkohol
Jenis Zat yang digunakan/Jumlah

Obat dafar G
amfetamin
Barbiturate
Oral
Hisap
Hirup
IDU ( sendiri)
IDU ( berbagi jarum)
Cara penggunaan Zat
 Non IDU

aan Zat
Mult User
Rawat Inap
Rawat Jalan

NIP
Nama
HIV/AIDS
Hepatts B
Hepatts C
TBC

Tindakan Penyakit Penyerta

Lainnya

Pengelola Program Napza

5

KEMATIAN

E
T
K
6
 HASIL SKRINING NAPZA
DINAS KESEHATAN KOTA PADA
TAHUN 2020
BULAN :
HASIL SKRINING
ZAT
Minuman
NO NAMA SISWA Tembakau Kanabis Kokain Stmulan Inhalansia
beralkohol
SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR SKOR
R S T R S T R S T R S T R S T R S
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
NG NAPZA
KOTA PADANG
020

G
JENIS INTERVENSI

lansia Sedatf Halusinogen Opioid Zat Lain TIDAK INTERVEN PENGOBA

TAN
ADA SI YANG
KOR SKOR SKOR SKOR SKOR INTERVEN SINGKAT LEBIH
SI
T R S T R S T R S T R S T INTENSIF

Padang, 2020
PJ, Program NAPZA