Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik ( SIP )

Kepada Yth,
Kepala DPMPTSP
Kota Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat / Tgl Lahir :
Alamat di Padang :
No. STR :
Tgl Terbit STR :
Tgl Berlaku STR :
Tahun Lulus :
Nomor Hp :
Organisasi Profesi :
No. Rekomendasi :

dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP )
sesuai dengan Permenkes RI No 2052/Menkes/PER/X/2011 tentang Izin Praktik dan
Pelaksanaan Praktik Kedokteran untuk praktik yang ke 1,2 dan ke 3 dengan alamat :
1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
3. ...........................................................................

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :

1. Surat Permohonan Ke DPMPTSP Kota Padang

2. Foto copy Surat Tanda Registrasi ( STR ) yang diterbitkan dan dilegalisir asli
oleh Konsil Kedokteran Indonesia ( KKI ) yang masih berlaku.
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi, sesuai tempat praktik
4. Foto copy ijazah terakhir
5. Foto copy KTP yang masih berlaku
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik, atau surat keterangan dari sarana
pelayanan kesehatan sebagai tempat praktiknya.pakai materai 10000
7. Surat Keterangan Berbadan Sehat.
8. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 1 lembar/SIP
9. Surat Izin dari pimpinan Instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter
dan dokter gigi dimaksud bekerja (khusus bagi dokter dan dokter gigi yang
bekerja di sarana pelayanan pemerintah atau sarana pelayanan kesehatan yang
ditunjuk pemerintah / swasta).
10. Surat Kuasa Jika di wakilkan atau dikuasakan pakai materai 10000

Demikianlah atas perhatian Ibu kami ucapkan terima kasih.

Padang, .......................... 2022

Pemohon

............................................