PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

SURAT PEMESANAN BARANG

Nomor: 027/002/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

     
  Kepada  
Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr PT. BRAJATAMA
Jl. Bungur no.2  
di -
          Bandung  

            Sehubungan dengan Kegiatan Pelayanan kesehatan anak balita Pekerjaan Belanja

makanan dan minuman pelatihan stimulasi,deteksi,intervensi dini tumbuh kembang
pada SKPD/Unit Kerja Dinas Kesehatan dengan ini kami mengajukan pesanan
langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan
spesifikasi sebagai berikut:

Volume
Uruta Satua Tip
Nama Vol. Vol. Harga Total
n n e
1 2
Makanan dan minuman 148,500.0 20,790,000.0
1      140 1 OK 1
kegiatan  0 0
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Martabak Telor     
    -  Cheese Roll     
    -  Sus Buah     
    -  Keripik Singkong     
    -  Kacang Asin     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
      Nasi Putih     
      Balado Ikan Gurami     
      Sapo tahu     
      Udang Asam manis     
      Sambal Lalab     
      Soto Bandung     
      Salad Buah     
      Kerupuk     
      Puding     
      Buah Segar     
      Air Mineral     
      Meeting Room     
Standard Meeting
         
Equipment 
18,711,000.0
      Jumlah Sebelum Pajak Rp.
0
      NPWPD 10 % Rp. 2.079.000.00
20,790,000.0
      Total Penawaran Rp.
0
20,790,000.0
      Pembulatan Rp.
0
 Dengan ketentuan :

1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan datar kuantitas dan harga
barang (spesifikasi).
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 20,790,000.00 ( dua puluh satu
juta Rupiah)
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD Pemerintah Kota
Bandung Tahun Anggaran 2014 DPA Dinas Kesehatan Kode Rekening
1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 4 ( empat ) hari kalender, dimulai tanggal
01 April 2014 dan pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
pada tanggal 04 April 2014 (di hari kerja), dikirimkan ke alamat jl. Bungur No.
2 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
menyerahkan seluruh barang/jasa yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan
kuitansi bermaterai cukup melalui Kas Daerah atas nama Karang Setra Hotel /
PT.BRAJATAMA pada Bank BJB Cabang Utama Bandung dengan nomor
rekening 0013600006463

          Demikian Surat Pesanan Langsung disampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Bandung, 25 Maret 2014

PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007

Catatan:

a. Harga sudah termasuk keuntungan dan PPN dikenakan bagi Pengusaha Kena Pajak (Badan
Usaha/Perseorangan).
b. Surat Pesanan Langsung ini digunakan untuk pembelian langsung melalui mekanisme LS.
  

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK BALITA

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/008/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

Tanggal : 27/03/2014

Pada hari ini Kamis tanggal dua puluh tujuh bulan Maret tahun dua ribu empat belas, kami yang
bertanda tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran tanggal 03 Januari 2014 Nomor: 900/0165.A-
Dinkes, melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan Belanja makanan
dan minuman pelatihan stimulasi,deteksi,intervensi dini tumbuh kembang, dibiayai dari dana
APBD Tahun Anggaran pada DPA Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Bandung Kode Rekening
1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 21.000.000
( Dua Puluh Satu Juta Rupiah).

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

PT. BRAJATAMA
Alamat : Jl. Bungur no.2
dengan hasil sebagai berikut:

Vol Vol Harga Satuan

Urutan Uraian Satuan Tipe Total
1 2 HPS Penawaran Negosiasi
1      Makanan dan 140 1 OK 1 150.000  150.000  148.500  20.790.000 
minuman
kegiatan 
      Half Day               
  -    Snack terdiri              
dari : 
    -  Martabak              
Telor 
    -  Cheese Roll               
    -  Sus Buah               
    -  Keripik              
Singkong 
    -  Kacang              
Asin 
    -  Kopi                
    -  Tea               
  -    Makan Siang              
terdiri dari : 
      Nasi Putih               
      Balado Ikan              
 Vol Vol Harga Satuan
Urutan Uraian Satuan Tipe Total
1 2 HPS Penawaran Negosiasi
Gurami 
      Sapo tahu               
      Udang Asam              
manis 
      Sambal              
Lalab 
      Soto              
Bandung 
      Salad Buah               
      Kerupuk               
      Puding               
      Buah Segar               
      Air Mineral               
      Meeting              
Room 
      Standard              
Meeting
Equipment 
  Jumlah Sebelum Pajak Rp. 21.000.000  21.000.000  20.790.000  18.711.000 
  NPWPD 10% Rp. 0  0  0  2.079.000 
  Total Harga Rp. 21.000.000  21.000.000  20.790.000  20.790.000 
  Pembulatan Rp. 21.000.000  21.000.000  20.790.000  20.790.000 

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :

Nama Perusahaan :PT. BRAJATAMA

Nama Penanggung Jawab :H. Marwoto, SE
Alamat Perusahaan :Jl. Bungur no.2
Nomor Pokok Wajib Pajak :01.372.288.9-428.002
Pekerjaan :Belanja makanan dan minuman pelatihan stimulasi,deteksi,intervensi
dini tumbuh kembang
Dengan Harga :Rp. 20.790.000 ( Dua Puluh Juta Tujuh Ratus Sembilan Puluh Ribu
Rupiah)

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Kota Bandung.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.

PT. BRAJATAMA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

H. Marwoto, SE Gagan Setiawan, SKM

General Manager NIP. 19740701 199903 1 007
  

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH MULAI PEKERJAAN

Nomor: 027/003/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

     
  Kepada  
Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr PT. BRAJATAMA
Jl. Bungur no.2  
di -
          Bandung  

          Sehubungan dengan Kegiatan Pelayanan kesehatan anak balita Pekerjaan Belanja

makanan dan minuman pelatihan stimulasi,deteksi,intervensi dini tumbuh kembang pada
SKPD/Unit Kerja Dinas Kesehatan dengan ini kami memerintahkan kepada Saudara,
Nama :PT. BRAJATAMA
Alamat :Jl. Bungur no.2 Bandung
Yang dalam hal ini diwakili oleh :H.Marwoto
untuk dapat melaksanakan pekerjaan tepat pada waktunya, dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :

1. Rincian Pekerjaan sesuai dengan Spesifikasi dan Volume (terlampir).

2. Harga seluruh pekerjaan yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang telah
disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 20,790,000.00 ( dua puluh juta tujuh ratus sembilan
puluh ribu rupiah)
 
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD Pemerintah Kota Bandung
Tahun Anggaran 2014 DPA Dinas Kesehatan Kode Rekening
1.02.1.02.01.34.17.5.2.2.11.04
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 4 ( empat ) hari kalender, dimulai tanggal 01 April
2014 dan pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat pada tanggal 04 April
2014 (di hari kerja), dikirimkan ke alamat jl. Bungur No. 2 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan
seluruh barang/jasa yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kuitansi bermaterai
cukup melalui Kas Daerah atas nama Karang Setra Hotel / PT.BRAJATAMA pada Bank
BJB Cabang Utama Bandung dengan nomor rekening 0013600006463

          Demikian Surat Perintah Mulai Pekerjaan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Bandung, 25 Maret 2014

PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007
Catatan:

a. Surat Perintah Mulai Pekerjaan ini digunakan untuk pekerjaan Jasa melalui mekanisme
LS/UP/GU.
b. Harga sudah termasuk keuntungan dan PPN dikenakan bagi Pengusaha Kena Pajak
(Badan Usaha/Perorangan).
  
LAMPIRAN : SURAT PERINTAH MULAI PEKERJAAN
NOMOR : 027/003/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014
TANGGAL : 25 Maret 2014

DAFTAR SPESIFIKASI DAN VOLUME

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN PELATIHAN
STIMULASI,DETEKSI,INTERVENSI DINI TUMBUH KEMBANG

Volume
Urutan Nama Satuan Tipe Harga Total
Vol.1 Vol.2
1      Makanan dan minuman kegiatan  140 1 OK 1 148,500.00 20,790,000.00
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Martabak Telor     
    -  Cheese Roll     
    -  Sus Buah     
    -  Keripik Singkong     
    -  Kacang Asin     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
      Nasi Putih     
      Balado Ikan Gurami     
      Sapo tahu     
      Udang Asam manis     
      Sambal Lalab     
      Soto Bandung     
      Salad Buah     
      Kerupuk     
      Puding     
      Buah Segar     
      Air Mineral     
      Meeting Room     
      Standard Meeting Equipment     
      Jumlah Sebelum Pajak Rp. 18,711,000.00
      NPWPD 10% Rp. 2.079.000.00
      Total Penawaran Rp. 20,790,000.00
      Pembulatan Rp. 20,790,000.00

Terbilang : dua puluh juta tujuh ratus sembilan puluh ribu rupiah

PENYEDIA, PEJABAT PENGADAAN

PT. BRAJATAMA

H.Marwoto Gagan Setiawan, SKM

General Manager NIP. 19740701 199903 1 007

 
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN

Bandung, 04 April 2014

       
Nomor : 027/017/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014   Kepada  
Lampiran: - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Langsung Kegiatan Pelayanan kesehatan
anak balita  
Dinas Kesehatan
di -
        BANDUNG  

          Memperhatikan Surat Perintah Proses Pelaksanaan Pengadaan Langsung Nomor

027/05/PPK.C-Dinkes/2014, Tanggal 21 Maret 2014, dan setelah meneliti proses
pengadaan langsung, bersama ini kami sampaikan laporan hasil pengadaan langsung
(pembelian langsung) beserta bukti pembelian dan kuitansi sebagaimana terlampir,
untuk :

  Program :Program Pelayanan Kesehatan Dasar

  Kegiatan :Pelayanan kesehatan anak balita
    Pekerjaan :Belanja makanan dan minuman pelatihan
stimulasi,deteksi,intervensi dini tumbuh kembang
  Pagu Anggaran :Rp. 22.400.000 ( dua puluh dua juta empat ratus ribu rupiah )
  Nilai Transaksi :Rp. 20.790.000 ( dua puluh juta tujuh ratus sembilan puluh ribu
rupiah )

          Demikian Laporan ini disampaikan sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan

proses pengadaan langsung.

  PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007

 
 PEMERINTAH KOTA BANDUNG
DINAS KESEHATAN

SURAT PEMESANAN BARANG

Nomor: 027/005/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

     
   
Kepada
Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr CV.
MITRA
 
JL WR SUPRATMAN NO 98
di -
          BANDUNG  

            Sehubungan dengan Kegiatan Pemberian makanan pendamping ASI pada anak

usia 6-24 bulan keluarga miskin Pekerjaan Belanja makanan dan minuman kegiatan
sosialisasi PMT-P balita gizi buruk dan PMT bumil KEK pada SKPD/Unit Kerja Dinas
Kesehatan dengan ini kami mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat
dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Uruta Volume
Nama Satuan Tipe Harga Total
n Vol.1 Vol.2
Makanan dan minuman 14,850,000.0
1      100 1 OK 148,500.00
kegiatan  0
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Lapis     
    -  Cente Manis     
      Risoles     
    -  Lemper     
    -  Keripik Singkong     
    -  Keripik Pisang     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
    -  Nasi Putih     
    -  Dendeng Batokok     
    -  Fish Finger     
    -  Pelecing kangkung     
    -  Bistik Tahu     
    -  Wonton Vegetable Soup     
    -  Air Mineral     
    -  Es Pisang Ijo     
    -  Meeting Room     
Standard Meeting
    -     
Equipment 
13,365,000.0
      Jumlah Sebelum Pajak Rp.
0
      NPWPD 10% Rp. 1.485.000.00
14,850,000.0
      Total Penawaran Rp.
0
14,850,000.0
      Pembulatan Rp.
0
 Dengan ketentuan :

1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan datar kuantitas dan harga
barang (spesifikasi).
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 14,850,000.00 ( empat belas juta
delapan ratus lima puluh ribu Rupiah)
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD Pemerintah Kota
Bandung Tahun Anggaran 2014 DPA Dinas Kesehatan Kode Rekening
1.02.1.02.01.34.18.5.2.2.11.04
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 1 ( satu ) hari kalender, dimulai tanggal
03 April 2014 dan pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
pada tanggal 03 April 2014 (di hari kerja), dikirimkan ke alamat Jl.Supratman
No.98 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
menyerahkan seluruh barang/jasa yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan
kuitansi bermaterai cukup melalui Kas Daerah atas nama CV.MITRA pada
Bank BNP dengan nomor rekening 888.0.800705-0

          Demikian Surat Pesanan Langsung disampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Bandung, 26 Maret 2014

PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007

Catatan:

a. Harga sudah termasuk keuntungan dan PPN dikenakan bagi Pengusaha Kena Pajak
(Badan Usaha/Perseorangan).
b. Surat Pesanan Langsung ini digunakan untuk pembelian langsung melalui mekanisme
LS.
  

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KEGIATAN PEMBERIAN MAKANAN PENDAMPING ASI PADA ANAK
USIA 6-24 BULAN KELUARGA MISKIN

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/011/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

Tanggal : 01/04/2014

Pada hari ini Selasa tanggal satu bulan April tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Pengguna
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran tanggal 03 Januari 2014 Nomor:900/0165.A-Dinkes ,
melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan Belanja makanan dan
minuman kegiatan sosialisasi PMT-P balita gizi buruk dan PMT bumil KEK, dibiayai dari dana
APBD Tahun Anggaran pada DPA Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Bandung Kode Rekening
1.02.1.02.01.34.18.5.2.2.11.04 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 15.000.000
( Lima Belas Juta Rupiah).

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

CV. MITRA
Alamat : JL WR SUPRATMAN NO 98
dengan hasil sebagai berikut:

Harga Satuan
Uruta Vol Satua Tip
Uraian Vol 1 Penawara Total
n 2 n e HPS Negosiasi
n
1      Makanan dan 100 1 OK 150.000  150.000  148.500  14.850.00
minuman 0 
kegiatan 
      Half Day               
  -    Snack terdiri dari              
: 
    -  Lapis               
    -  Cente Manis               
      Risoles               
    -  Lemper               
    -  Keripik              
Singkong 
    -  Keripik Pisang               
    -  Kopi                
    -  Tea               
  -    Makan Siang              
terdiri dari : 
    -  Nasi Putih               
    -  Dendeng              
 Harga Satuan
Uruta Vol Satua Tip
Uraian Vol 1 Penawara Total
n 2 n e HPS Negosiasi
n
Batokok 
    -  Fish Finger               
    -  Pelecing              
kangkung 
    -  Bistik Tahu               
    -  Wonton              
Vegetable Soup 
    -  Air Mineral               
    -  Es Pisang Ijo               
    -  Meeting Room               
    -  Standard              
Meeting
Equipment 
15.000.00 15.000.00 14.850.00 13.365.00
  Jumlah Sebelum Pajak Rp.
0  0  0  0 
  NPWPD 10% Rp. 0  0  0  1.485.000 
15.000.00 15.000.00 14.850.00 14.850.00
  Total Harga Rp.
0  0  0  0 
15.000.00 15.000.00 14.850.00 14.850.00
  Pembulatan Rp.
0  0  0  0 

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :

Nama Perusahaan :CV. MITRA

Nama Penanggung Jawab :TEDDY ANGRIADI
Alamat Perusahaan :JL WR SUPRATMAN NO 98
Nomor Pokok Wajib Pajak :31.218.308.0-423.000
Pekerjaan :Belanja makanan dan minuman kegiatan sosialisasi PMT-P
balita gizi buruk dan PMT bumil KEK
Dengan Harga :Rp. 14.850.000 ( Empat Belas Juta Delapan Ratus Lima Puluh
Ribu Rupiah)

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Kota Bandung.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.

CV. MITRA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

TEDDY ANGRIADI Gagan Setiawan, SKM

MANAGER OPERASIONAL NIP. 19740701 199903 1 007
  
LAMPIRAN : SURAT PERINTAH MULAI PEKERJAAN
NOMOR : 027/006/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014
TANGGAL : 26 Maret 2014

DAFTAR SPESIFIKASI DAN VOLUME

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN KEGIATAN SOSIALISASI
PMT-P BALITA GIZI BURUK DAN PMT BUMIL KEK

Volume
Urutan Nama Satuan Tipe Harga Total
Vol.1 Vol.2
1      Makanan dan minuman kegiatan  100 1 OK 148,500.00 14,850,000.00
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Lapis     
    -  Cente Manis     
      Risoles     
    -  Lemper     
    -  Keripik Singkong     
    -  Keripik Pisang     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
    -  Nasi Putih     
    -  Dendeng Batokok     
    -  Fish Finger     
    -  Pelecing kangkung     
    -  Bistik Tahu     
    -  Wonton Vegetable Soup     
    -  Air Mineral     
    -  Es Pisang Ijo     
    -  Meeting Room     
    -  Standard Meeting Equipment     
      Jumlah Sebelum Pajak Rp. 13,365,000.00
      PPN 0% Rp. 1.485.000.00
      Total Penawaran Rp. 14,850,000.00
      Pembulatan Rp. 14,850,000.00

Terbilang : empat belas juta delapan ratus lima puluh ribu Rupiah

PENYEDIA,
CV. MITRA PEJABAT PENGADAAN

Teddy Angriadi Gagan Setiawan, SKM

Manager Operasional NIP. 19740701 199903 1 007
  

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

SURAT PEMESANAN BARANG

Nomor: 027/009/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

     
  Kepada  
Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr PT. BRAJATAMA
Jl. Bungur no.2  
di -
          Bandung  

            Sehubungan dengan Kegiatan Pelayanan kesehatan olah raga Pekerjaan Belanja

makanan dan minuman kegiatan pelatihan kebugaran jasmani anak sekolah pada
SKPD/Unit Kerja Dinas Kesehatan dengan ini kami mengajukan pesanan langsung
kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi
sebagai berikut:

Uruta Volume
Nama Satuan Tipe Harga Total
n Vol.1 Vol.2
Makanan dan minuman 11,880,000.0
1      80 1 OK 1 148,500.00
kegiatan  0
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Kroket daging sapi     
    -  Talam Ubi     
    -  Bika Ambon     
    -  Keripik gadung     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
      Nasi Putih     
      Sup Bakso Jamur     
      Ayam Bumbu Rica     
      Capcay goreng     
      Pakcoy cah sapi     
      Kerupuk     
      Buah Segar     
      Air Minum     
      Meeting Room     
Standard Meeting
         
Equipment 
10,692,000.0
      Jumlah Sebelum Pajak Rp.
0
      PPN 0% Rp. 1.188.000.00
11,880,000.0
      Total Penawaran Rp.
0
 11,880,000.0
      Pembulatan Rp.
0

Dengan ketentuan :

1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan datar kuantitas dan harga
barang (spesifikasi).
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 11,880,000.00 ( sebelas juta
delapan ratus delapan puluh ribu Rupiah)
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD Pemerintah Kota
Bandung Tahun Anggaran 2014 DPA Dinas Kesehatan Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.34.5.2.2.11.04
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 2 ( dua ) hari kalender, dimulai tanggal
07 April 2014 dan pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
pada tanggal 08 April 2014 (di hari kerja), dikirimkan ke alamat jl. Bungur No.
2 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
menyerahkan seluruh barang/jasa yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan
kuitansi bermaterai cukup melalui Kas Daerah atas nama Karang Setra Hotel /
PT.BRAJATAMA pada Bank BJB Cabang Utama Bandung dengan nomor
rekening 0013600006463

          Demikian Surat Pesanan Langsung disampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Bandung, 27 Maret 2014

PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007

Catatan:

a. Harga sudah termasuk keuntungan dan PPN dikenakan bagi Pengusaha Kena Pajak
(Badan Usaha/Perseorangan).
b. Surat Pesanan Langsung ini digunakan untuk pembelian langsung melalui mekanisme
LS.
  

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN OLAH RAGA

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/012/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

Tanggal : 02/04/2014

Pada hari ini Rabu tanggal dua bulan April tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Pengguna
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran tanggal 03 Januari 2014 Nomor : 900/0165.A-Dinkes ,
melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan Belanja makanan dan
minuman kegiatan pelatihan kebugaran jasmani anak sekolah, dibiayai dari dana APBD Tahun
Anggaran pada DPA Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Bandung Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.34.5.2.2.11.04 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 12.000.000
( Dua Belas Juta Rupiah).

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

PT. BRAJATAMA
Alamat : Jl. Bungur no.2
dengan hasil sebagai berikut:

Vol Vol Harga Satuan

Urutan Uraian Satuan Tipe Total
1 2 HPS Penawaran Negosiasi
1      Makanan dan 80 1 OK 1 150.000  150.000  148.500  11.880.000 
minuman
kegiatan 
      Half Day               
  -    Snack terdiri              
dari : 
    -  Kroket              
daging sapi 
    -  Talam Ubi               
    -  Bika Ambon               
    -  Keripik              
gadung 
    -  Kopi                
    -  Tea               
 Vol Vol Harga Satuan
Urutan Uraian Satuan Tipe Total
1 2 HPS Penawaran Negosiasi
  -    Makan Siang              
terdiri dari : 
      Nasi Putih               
      Sup Bakso              
Jamur 
      Ayam              
Bumbu Rica 
      Capcay              
goreng 
      Pakcoy cah              
sapi 
      Kerupuk               
      Buah Segar               
      Air Minum               
      Meeting              
Room 
      Standard              
Meeting
Equipment 
  Jumlah Sebelum Pajak Rp. 12.000.000  12.000.000  11.880.000  10.692.000 
  PPN 0% Rp. 0  0  0  1.188.000 
  Total Harga Rp. 12.000.000  12.000.000  11.880.000  11.880.000 
  Pembulatan Rp. 12.000.000  12.000.000  11.880.000  11.880.000 

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :

Nama Perusahaan :PT. BRAJATAMA

Nama Penanggung Jawab :H. Marwoto, SE
Alamat Perusahaan :Jl. Bungur no.2
Nomor Pokok Wajib Pajak :01.372.288.9-428.002
Pekerjaan :Belanja makanan dan minuman kegiatan pelatihan kebugaran jasmani
anak sekolah
Dengan Harga :Rp. 11.880.000 ( Sebelas Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Ribu
Rupiah)

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Kota Bandung.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.

PT. BRAJATAMA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

H. Marwoto, SE Gagan Setiawan, SKM

General Manager NIP. 19740701 199903 1 007
  
LAMPIRAN : SURAT PERINTAH MULAI PEKERJAAN
NOMOR : 027/010/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014
TANGGAL : 27 Maret 2014

DAFTAR SPESIFIKASI DAN VOLUME

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN KEGIATAN PELATIHAN
KEBUGARAN JASMANI ANAK SEKOLAH

Volume
Urutan Nama Satuan Tipe Harga Total
Vol.1 Vol.2
1      Makanan dan minuman kegiatan  80 1 OK 1 148,500.00 11,880,000.00
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Kroket daging sapi     
    -  Talam Ubi     
    -  Bika Ambon     
    -  Keripik gadung     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
      Nasi Putih     
      Sup Bakso Jamur     
      Ayam Bumbu Rica     
      Capcay goreng     
      Pakcoy cah sapi     
      Kerupuk     
      Buah Segar     
      Air Minum     
      Meeting Room     
      Standard Meeting Equipment     
      Jumlah Sebelum Pajak Rp. 10,692,000.00
      PPN 0% Rp. 1.188.000.00
      Total Penawaran Rp. 11,880,000.00
      Pembulatan Rp. 11,880,000.00

Terbilang : sebelas juta delapan ratus delapan puluh ribu Rupiah

PENYEDIA,
PT. BRAJATAMA PEJABAT PENGADAAN

H.Marwoto Gagan Setiawan, SKM

General Manager NIP. 19740701 199903 1 007
  

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

SURAT PEMESANAN BARANG

Nomor: 027/020/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

     
  Kepada  
Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr PT.
BRAJATAMA
 
Jl. Bungur no.2
di -
          Bandung  

         

    Sehubungan dengan Kegiatan Pelayanan kesehatan Pekerjaan Belanja makanan dan

minuman kegiatan pertemuan sosialisasi PTM pada lansia bagi petugas kesehatan pada
SKPD/Unit Kerja Dinas Kesehatan dengan ini kami mengajukan pesanan langsung
kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada waktunya, dengan spesifikasi
sebagai berikut:

Volume
Uruta Satua Tip
Nama Vol. Vol. Harga Total
n n e
1 2
Makanan dan minuman 148,500.0 11,880,000.0
1      80 1 OK 1
kegiatan  0 0
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Bolu Kukus Mambo     
    -  Mini Sandwich     
    -  Keripik Singkong Balado     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
      Nasi Putih     
      Gurami Sambal Ijo     
      Soto Betawi     
      Ayam Tahu Cah jamur     
      Buncis Cah Sosis     
      Kerupuk, Sambal Lalab     
      Es Doger     
      Buah Potong     
      Air Mineral     
      Meeting Room     
Standard Meeting
         
Equipment 
11,880,000.0
      Jumlah Sebelum Pajak Rp.
0
      PPN 0% Rp. 0.00
11,880,000.0
      Total Penawaran Rp.
0
 11,880,000.0
      Pembulatan Rp.
0

Dengan ketentuan :

1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan datar kuantitas dan harga
barang (spesifikasi).
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 11,880,000.00 ( sebelas juta
delapan ratus delapan puluh ribu Rupiah)
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD Pemerintah Kota
Bandung Tahun Anggaran 2014 DPA Dinas Kesehatan Kode Rekening
1.02.1.02.01.30.06.5.2.2.11.04
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 1 ( satu ) hari kalender, dimulai tanggal
10 April 2014 dan pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
pada tanggal 10 April 2014 (di hari kerja), dikirimkan ke alamat jl. Bungur No.
2 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
menyerahkan seluruh barang/jasa yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan
kuitansi bermaterai cukup melalui Kas Daerah atas nama Karang Setra Hotel /
PT.BRAJATAMA pada Bank BJB Cabang Utama Bandung dengan nomor
rekening 0013600006463

          Demikian Surat Pesanan Langsung disampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Bandung, 07 April 2014

PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007
Catatan:

a. Harga sudah termasuk keuntungan dan PPN dikenakan bagi Pengusaha Kena Pajak
(Badan Usaha/Perseorangan).
b. Surat Pesanan Langsung ini digunakan untuk pembelian langsung melalui mekanisme
LS.
  

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/024/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

Tanggal : 08/04/2014

Pada hari ini Selasa tanggal delapan bulan April tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Pengguna
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran tanggal 03 Januari 2014 Nomor: 900/0165.A-Dinkes ,
melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan Belanja makanan dan
minuman kegiatan pertemuan sosialisasi PTM pada lansia bagi petugas kesehatan, dibiayai dari
dana APBD Tahun Anggaran pada DPA Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Bandung Kode
Rekening 1.02.1.02.01.30.06.5.2.2.11.04 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp.
12.000.000 ( Dua Belas Juta Rupiah).

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

PT. BRAJATAMA
Alamat : Jl. Bungur no.2
dengan hasil sebagai berikut:

Vol Vol Harga Satuan

Urutan Uraian Satuan Tipe Total
1 2 HPS Penawaran Negosiasi
1      Makanan dan 80 1 OK 1 150.000  150.000  148.500  11.880.000 
minuman
kegiatan 
      Half Day               
  -    Snack terdiri              
dari : 
    -  Bolu Kukus              
Mambo 
    -  Mini              
Sandwich 
    -  Keripik              
Singkong
Balado 
    -  Kopi                
    -  Tea               
 Vol Vol Harga Satuan
Urutan Uraian Satuan Tipe Total
1 2 HPS Penawaran Negosiasi
  -    Makan Siang              
terdiri dari : 
      Nasi Putih               
      Gurami              
Sambal Ijo 
      Soto Betawi               
      Ayam Tahu              
Cah jamur 
      Buncis Cah              
Sosis 
      Kerupuk,              
Sambal
Lalab 
      Es Doger               
      Buah              
Potong 
      Air Mineral               
      Meeting              
Room 
      Standard              
Meeting
Equipment 
  Jumlah Sebelum Pajak Rp. 12.000.000  12.000.000  11.880.000  11.880.000 
  PPN 0% Rp. 0  0  0  0 
  Total Harga Rp. 12.000.000  12.000.000  11.880.000  11.880.000 
  Pembulatan Rp. 12.000.000  12.000.000  11.880.000  11.880.000 

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :

Nama Perusahaan : PT. BRAJATAMA

Nama Penanggung Jawab : H. Marwoto, SE
Alamat Perusahaan : Jl. Bungur no.2
Nomor Pokok Wajib Pajak: 01.372.288.9-428.002
Pekerjaan : Belanja makanan dan minuman kegiatan pertemuan sosialisasi PTM
pada lansia bagi petugas kesehatan
Dengan Harga : Rp. 11.880.000 ( Sebelas Juta Delapan Ratus Delapan Puluh Ribu
Rupiah)

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Kota Bandung.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.

PT. BRAJATAMA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

H. Marwoto, SE Gagan Setiawan, SKM

General Manager NIP. 19740701 199903 1 007
  
LAMPIRAN : SURAT PERINTAH MULAI PEKERJAAN
NOMOR : 027/021/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014
TANGGAL : 07 April 2014

DAFTAR SPESIFIKASI DAN VOLUME

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN KEGIATAN PERTEMUAN
SOSIALISASI PTM PADA LANSIA BAGI PETUGAS KESEHATAN

Volume
Urutan Nama Satuan Tipe Harga Total
Vol.1 Vol.2
1      Makanan dan minuman kegiatan  80 1 OK 1 148,500.00 11,880,000.00
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Bolu Kukus Mambo     
    -  Mini Sandwich     
    -  Keripik Singkong Balado     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
      Nasi Putih     
      Gurami Sambal Ijo     
      Soto Betawi     
      Ayam Tahu Cah jamur     
      Buncis Cah Sosis     
      Kerupuk, Sambal Lalab     
      Es Doger     
      Buah Potong     
      Air Mineral     
      Meeting Room     
      Standard Meeting Equipment     
      Jumlah Sebelum Pajak Rp. 11,880,000.00
      PPN 0% Rp. 0.00
      Total Penawaran Rp. 11,880,000.00
      Pembulatan Rp. 11,880,000.00

Terbilang : sebelas juta delapan ratus delapan puluh ribu Rupiah

PENYEDIA, PEJABAT PENGADAAN

PT. BRAJATAMA

H.Marwoto Gagan Setiawan, SKM

General Manager NIP. 19740701 199903 1 007
  

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

SURAT PEMESANAN BARANG

Nomor: 027/028/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

     
  Kepada  
Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr PT.
BRAJATAMA
 
Jl. Bungur no.2
di -
          Bandung  

            

Sehubungan dengan Kegiatan Pelayanan penjaringan kesehatan siswa SMP/SMA

dan setingkat Pekerjaan Belanja makanan dan minuman kegiatan revitalisasi program
UKS bagi guru SMP/SMA pada SKPD/Unit Kerja Dinas Kesehatan dengan ini kami
mengajukan pesanan langsung kepada Saudara untuk dapat dikirimkan tepat pada
waktunya, dengan spesifikasi sebagai berikut:

Volume
Uruta Satua Tip
Nama Vol. Vol. Harga Total
n n e
1 2
Makanan dan minuman 148,500.0 31,185,000.0
1      210 1 OK 1
kegiatan  0 0
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Banana Cake     
    -  Cheese Roll     
    -  Sus Kering     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
    -  Nasi Putih     
    -  Ayam Rica-rica     
    -  Cumi Cah jagung     
    -  Brokoli cah Telur     
    -  Es Kelapa Jeruk     
    -  Kerupuk     
    -  Acar     
    -  Sambal     
    -  Buah Potong     
    -  Air Mineral     
      Meeting Room     
Standard Meeting
         
Equipment 
31,185,000.0
      Jumlah Sebelum Pajak Rp.
0
      PPN 0% Rp. 0.00
 31,185,000.0
      Total Penawaran Rp.
0
31,185,000.0
      Pembulatan Rp.
0

Dengan ketentuan :

1. Rincian Barang/Jasa yang dipesan sesuai dengan datar kuantitas dan harga
barang (spesifikasi).
2. Harga seluruh pembelian yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan
yang telah disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 31,185,000.00 ( tiga puluh satu
juta seratus delapan puluh lima ribu Rupiah)
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD Pemerintah Kota
Bandung Tahun Anggaran 2014 DPA Dinas Kesehatan Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.33.5.2.2.11.04
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 3 ( tiga ) hari kalender, dimulai tanggal
15 April 2014 dan pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat
pada tanggal 17 April 2014 (di hari kerja), dikirimkan ke alamat jl. Bungur No.
2 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah
menyerahkan seluruh barang/jasa yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan
kuitansi bermaterai cukup melalui Kas Daerah atas nama Karang Setra Hotel /
PT.BRAJATAMA pada Bank BJB Cabang Utama Bandung dengan nomor
rekening 0013600006463

          Demikian Surat Pesanan Langsung disampaikan, atas kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Bandung, 09 April 2014

PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007
Catatan:

a. Harga sudah termasuk keuntungan dan PPN dikenakan bagi Pengusaha Kena Pajak
(Badan Usaha/Perseorangan).
b. Surat Pesanan Langsung ini digunakan untuk pembelian langsung melalui mekanisme
LS.
  

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS KESEHATAN
PEMERINTAH KOTA BANDUNG
KEGIATAN PELAYANAN PENJARINGAN KESEHATAN SISWA SMP/SMA
DAN SETINGKAT

BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI

Nomor : 027/032/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

Tanggal : 10/04/2014

Pada hari ini Kamis tanggal sepuluh bulan April tahun dua ribu empat belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini adalah Pejabat Pengadaan, yang dibentuk dengan Keputusan Pengguna
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran tanggal 03 Januari 2014 Nomor: 900/0165.A-Dinkes ,
melaksanakan klarifikasi dan negosiasi untuk pelaksanaan pekerjaan Belanja makanan dan
minuman kegiatan revitalisasi program UKS bagi guru SMP/SMA, dibiayai dari dana APBD
Tahun Anggaran pada DPA Dinas Kesehatan Pemerintah Kota Bandung Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.33.5.2.2.11.04 dengan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 31.500.000
( Tiga Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).

Melakukan klarifikasi dan negosiasi terhadap penawaran yang diajukan oleh :

PT. BRAJATAMA
Alamat : Jl. Bungur no.2
dengan hasil sebagai berikut:

Vol Vol Harga Satuan

Urutan Uraian Satuan Tipe Total
1 2 HPS Penawaran Negosiasi
1      Makanan dan 210 1 OK 1 150.000  150.000  148.500  31.185.000 
minuman
kegiatan 
      Half Day               
  -    Snack terdiri              
dari : 
    -  Banana              
Cake 
    -  Cheese Roll               
    -  Sus Kering               
    -  Kopi                
    -  Tea               
 Vol Vol Harga Satuan
Urutan Uraian Satuan Tipe Total
1 2 HPS Penawaran Negosiasi
  -    Makan Siang              
terdiri dari : 
    -  Nasi Putih               
    -  Ayam Rica-              
rica 
    -  Cumi Cah              
jagung 
    -  Brokoli cah              
Telur 
    -  Es Kelapa              
Jeruk 
    -  Kerupuk               
    -  Acar               
    -  Sambal               
    -  Buah              
Potong 
    -  Air Mineral               
      Meeting              
Room 
      Standard              
Meeting
Equipment 
  Jumlah Sebelum Pajak Rp. 31.500.000  31.500.000  31.185.000  31.185.000 
  PPN 0% Rp. 0  0  0  0 
  Total Harga Rp. 31.500.000  31.500.000  31.185.000  31.185.000 
  Pembulatan Rp. 31.500.000  31.500.000  31.185.000  31.185.000 

Dari hasil klarifikasi dan negosiasi harga, ditetapkan sebagai penyedia yaitu :

Nama Perusahaan :PT. BRAJATAMA

Nama Penanggung Jawab :H. Marwoto, SE
Alamat Perusahaan :Jl. Bungur no.2
Nomor Pokok Wajib Pajak :01.372.288.9-428.002
Pekerjaan :Belanja makanan dan minuman kegiatan revitalisasi program UKS
bagi guru SMP/SMA
Dengan Harga :Rp. 31.185.000 ( Tiga Puluh Satu Juta Seratus Delapan Puluh Lima
Ribu Rupiah)

Dengan pertimbangan bahwa spesifikasi teknis sesuai dengan ketentuan dan harga dapat
dipertanggungjawabkan dan menguntungkan Pemerintah Kota Bandung.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dalam
pelaksanaan pengadaan langsung.

PT. BRAJATAMA Pejabat Pengadaan Barang/Jasa

H. Marwoto, SE Gagan Setiawan, SKM

General Manager NIP. 19740701 199903 1 007
  

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

SURAT PERINTAH MULAI PEKERJAAN

Nomor: 027/029/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014

     
  Kepada  
Yth. Direktur/Pimpinan/Toko/Sdr PT.
BRAJATAMA
 
Jl. Bungur no.2
di -
          Bandung  

         
 Sehubungan dengan Kegiatan Pelayanan penjaringan kesehatan siswa SMP/SMA dan
setingkat Pekerjaan Belanja makanan dan minuman kegiatan revitalisasi program UKS bagi
guru SMP/SMA pada SKPD/Unit Kerja Dinas Kesehatan dengan ini kami memerintahkan
kepada Saudara,
Nama : PT. BRAJATAMA
Alamat : Jl. Bungur no.2 Bandung
Yang dalam hal ini diwakili oleh : H.Marwoto
untuk dapat melaksanakan pekerjaan tepat pada waktunya, dengan memperhatikan ketentuan
sebagai berikut :

1. Rincian Pekerjaan sesuai dengan Spesifikasi dan Volume (terlampir).

2. Harga seluruh pekerjaan yang dihitung berdasarkan volume dan harga satuan yang telah
disepakati, ditetapkan sebesar Rp. 31,185,000.00 ( tiga puluh satu juta seratus delapan
 
puluh lima ribu Rupiah)
3. Biaya pekerjaan tersebut di atas dibebankan pada APBD Pemerintah Kota Bandung
Tahun Anggaran 2014 DPA Dinas Kesehatan Kode Rekening
1.02.1.02.01.16.33.5.2.2.11.04
4. Waktu penyelesaian pekerjaan selama 3 ( tiga ) hari kalender, dimulai tanggal 15 April
2014 dan pekerjaan harus sudah selesai dan diterima paling lambat pada tanggal 17 April
2014 (di hari kerja), dikirimkan ke alamat jl. Bungur No. 2 Bandung
5. Pembayaran dilakukan sekaligus oleh Pemerintah Kota Bandung setelah menyerahkan
seluruh barang/jasa yang dinyatakan dalam bukti pembelian dan kuitansi bermaterai
cukup melalui Kas Daerah atas nama Karang Setra Hotel / PT.BRAJATAMA pada Bank
BJB Cabang Utama Bandung dengan nomor rekening 0013600006463

          Demikian Surat Perintah Mulai Pekerjaan disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.

Bandung, 09 April 2014

PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007
Catatan:

a. Surat Perintah Mulai Pekerjaan ini digunakan untuk pekerjaan Jasa melalui mekanisme LS/UP/GU.
b. Harga sudah termasuk keuntungan dan PPN dikenakan bagi Pengusaha Kena Pajak (Badan
Usaha/Perorangan).

 
LAMPIRAN : SURAT PERINTAH MULAI PEKERJAAN
NOMOR : 027/029/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014
TANGGAL : 09 April 2014

DAFTAR SPESIFIKASI DAN VOLUME

PEKERJAAN BELANJA MAKANAN DAN MINUMAN KEGIATAN REVITALISASI PROGRAM
UKS BAGI GURU SMP/SMA

Volume
Urutan Nama Satuan Tipe Harga Total
Vol.1 Vol.2
1      Makanan dan minuman kegiatan  210 1 OK 1 148,500.00 31,185,000.00
      Half Day     
  -    Snack terdiri dari :     
    -  Banana Cake     
    -  Cheese Roll     
    -  Sus Kering     
    -  Kopi      
    -  Tea     
  -    Makan Siang terdiri dari :     
    -  Nasi Putih     
    -  Ayam Rica-rica     
    -  Cumi Cah jagung     
    -  Brokoli cah Telur     
    -  Es Kelapa Jeruk     
    -  Kerupuk     
    -  Acar     
    -  Sambal     
    -  Buah Potong     
    -  Air Mineral     
      Meeting Room     
      Standard Meeting Equipment     
      Jumlah Sebelum Pajak Rp. 31,185,000.00
      PPN 0% Rp. 0.00
      Total Penawaran Rp. 31,185,000.00
      Pembulatan Rp. 31,185,000.00

Terbilang : tiga puluh satu juta seratus delapan puluh lima ribu Rupiah

PENYEDIA, PEJABAT PENGADAAN

PT. BRAJATAMA

H.Marwoto Gagan Setiawan, SKM

General Manager NIP. 19740701 199903 1 007
  

PEMERINTAH KOTA BANDUNG

DINAS KESEHATAN

Bandung, 17 April 2014

       
Nomor : 027/049/Pjb.PBJ.D-Dinkes/2014   Kepada  
Lampiran: - Yth. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Pelaksanaan Pengadaan Langsung Kegiatan Pelayanan
penjaringan kesehatan siswa
 
SMP/SMA dan setingkat
Dinas Kesehatan
di -
        BANDUNG  

          Memperhatikan Surat Perintah Proses Pelaksanaan Pengadaan Langsung Nomor

027/103/PPK.C-Dinkes/2014, Tanggal 07 April 2014, dan setelah meneliti proses
pengadaan langsung, bersama ini kami sampaikan laporan hasil pengadaan langsung
(pembelian langsung) beserta bukti pembelian dan kuitansi sebagaimana terlampir,
untuk :

  Program :Program Upaya Kesehatan Masyarakat

  Kegiatan :Pelayanan penjaringan kesehatan siswa SMP/SMA dan setingkat
    Pekerjaan :Belanja makanan dan minuman kegiatan revitalisasi program UKS
bagi guru SMP/SMA
  Pagu Anggaran :Rp. 33.600.000 ( tiga puluh tiga juta enam ratus ribu rupiah )
  Nilai Transaksi :Rp. 31.185.000 ( tiga puluh satu juta seratus delapan puluh lima
ribu rupiah )

          Demikian Laporan ini disampaikan sebagai pertanggungjawaban pelaksanaan

proses pengadaan langsung.

PEJABAT PENGADAAN

Gagan Setiawan, SKM

NIP. 19740701 199903 1 007