REGISTER BALITA DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA

KELURAHAN : AMPANA BULAN :

KECAMATAN : AMPANA KOTA TAHUN :

NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN PEMBERIAN IMUNISASI

TANGGAL MENINGGAL
KLP DASA WISMA
AKTE KELAHIRAN
BBL (KG )

PENANGGULANGA
VITAMIN A
DPT POLIO HEPATITIS

CAMPAK
N NAMA TANGGAL

N DIARE
SEPTEMBER

NOVEMBER
O BALITA LAHIR AYAH IBU

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUAR
B

MARET
APRIL
C

JUNI
JULI
MEI
BLN BLN G I II III I II III IV I II III
 CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI
SERTA KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN NIFAS
BULAN : TAHUN :

LINGKUNGAN :
KELURAHAN :
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH IBU JUMLAH YANG PUNYA AKTE LAHIR
NO RT KETERANGAN
HAMIL NIFAS LAHIR MENINGGAL MENINGGAL BAYI ANAK
 DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU :
KELURAHAN : AMPANA
KECAMATAN : AMPANA KOTA
TAHUN :
JUMLAH BAYI YANG DIIMUNISASI BALITA MENDERITA
DIARE

KETERANGAN
DPT POLIO CAMPA HEPATITIS YG
BC

NO
G

K JUMLAH MENDAPA
T ORALIT
I II III I II III IV I II III
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1

9
10
11
12
 CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI SERTA KEMATIAN IBU HAMIL
MELAHIR BULAN : TAHUN :

KLP DASA WISMA :

RT :
DUSUN/LINGKUNGAN :
KELURAHAN : AMPANA
NAMA
AKTE TANGGAL
NO IBU TGL LAHIR
BAPAK BAYI ANAK KELAHIRAN
HAMIL NIFAS BAYI
 KAN NIFAS

M ENINGGAL
KET
IBU
CATATAN IBU HAMIL,MELAHIRKAN,NIFAS,ANAK DAN KELAHIRAN KEMATIAN BAYI SERTA KEMATIAN IBU HAMIL MELAHIRKAN
NIFAS BULAN : TAHUN :

DUSUN/LINGKUNGAN :
DESA/KELURAHAN : AMPANA
JUMLAH IBU JUMLAH BAYI JUMLAH IBU JUMLAH YANG PUNYA AKTE LAHIR
NO RT KETERANGAN
HAMIL NIFAS LAHIR MENINGGAL MENINGGAL BAYI ANAK
 DATA KEGIATAN POSYANDU

NAMA POSYANDU : BULAN :

KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA

JML AKSEPTOR KB PENIMBANGAN BALITA

JML IBU MENYUSUI

JML BALITA JML YG JML YG IMUNISASI
JML JML YG JML YG
HAMIL
JML IBU

YG TT IBU
NO BULAN BALITA MEMILIKI DITIMBA NAIK MENDAP MENDAPA HAMIL
(S) NG ( D ) (N) A T VIT A T PMT
A
DIPERIKS

LAIN
LAIN-
TABLET
FE

M
KONDO KMS ( K )
T
IMPLAN

K
SUNTI
MOW
MOP

IUD
PIL
L P L P L P L P L P L P L P

1 JAN

2 FEB

3 MART

4 APRL

5 MEI

6 JUN

7 JUL

8 AGST

9 SEPT
10 OKT
11 NOV
12 DES
JUMLAH
 REGISTER IBU HAMIL DIWILAYAH KERJA
POSYANDU JANUARI S. D DESEMBER
POSYANDU :
DESA :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
KABUPATEN : TOJO UNA
UNA
PENDAFTARAN HASIL PENIMBANGAN IMUNISASI TT

PMT PEMULIHAN
TABLET

HAMIL KE
TAMBAH

ALAMAT KLP DASA

DARAH
UMU
CATATAN

SEPTEMBER

NOVEMBER
LILA

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
NO NAMA IBU

JANUARI
R
BKS

MARET
I II III IV V

TANGGAL

APRI

JUNI
KELAHIRAN

JULI
MEI
L
I II III
WISMA

UMUR
 CATATAN PEMBERIAN PMT DIPOSYANDU

POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI TANGGAL MENU BAHAN BANYAKNYA KETERANGAN
 BUKU TAMU POSYANDU
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI TANGGAL NAMA ASAL MAKSUD/TUJUAN KESAN SARAN
TANDA TANGAN
 BUKU DAFTAR HADIR KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU :
DESA/KELURAHAN : BULAN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA TAHUN :
NO HARI TANGGAL NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

AMPANA,
MENGETAHUI
PENGURUS POSYANDU
KETUA
 KAS POSYANDU
POSYANDU : BULAN :
DESA/KELURAHAN : TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI/TANGGAL URAIAN PEMASUKAN PENGELUARAN SALDO

AMPANA,
MENGETAHUI
KETUA TP-PKK BENDAHARA POSYANDU
 DATA POSYANDU
POSYANDU :
KELURAHAN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
KABUPATEN : TOJO UNA UNA
BAYI BALIT JUMLAH JUMLAH BAYI JML KEMATIAN IBU JUMLAH PETUGAS HADIR
NO BULAN 0 - 12 A 1- HAMIL MELAHIRKAN KET
BULAN 5 WUS PUS HAMIL MENYUSUI LAHIR MENINGGAL NIFAS KADER PLKB MEDIS
TAHUN

JUMLAH
 KEGIATAN KUNJUNGAN RUMAH
POSYANDU : BULAN :
DESA/KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO TANGGAL NAMA UMUR J/K TUJUAN HASIL KET

AMPANA,
MENGETAHUI
KETUA
 PEMBAGIAN TUGAS KADER
POSYANDU : BULAN :
KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO NAMA PENDAFTARAN PENCATATAN PENIMBANGAN PENYULUHAN PELAYANAN KET

AMPANA,
KETUA TP-PKK AMPANA
 RENCANA KEGIATAN POSYANDU KAMBOJA I

KELURAHAN : AMPANA BULAN :

KECAMATAN : AMPANA KOTA TAHUN :
NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN INSTANSI TERKAIT KETERANGAN

AMPANA,
MENGETAHUI
PENGURUS POSYANDU
KETUA
 KEGIATAN POSYANDU
POSYANDU : BULAN :

KELURAHAN : AMPANA TAHUN :

KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI/TANGGAL URAIAN KEGIATAN PEMASUKAN PENGELUARAN HADIR ( ORG )

AMPANA,
MENGETAHUI
PENGURUS POSYANDU
KETUA
 PENYULUHAN POSYANDU

POSYANDU : BULAN :
KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NO HARI/TANGGAL TEMA PENYULUHAN ISI POKOK PENYULUHAN PELAKSANA SASARAN

AMPANA,
MENGETAHUI
KETUA TP-PKK
SALUABA
 DATA HASIL KEGIATAN POSYANDU SERUNI

POSYANDU : BULAN :
KELURAHAN : AMPANA TAHUN :
KECAMATAN : AMPANA KOTA
PENIMBANGAN BALITA BALITA
JUMLAH
IBU HAMIL PELAYANAN KB (JMLH ) JUMLAH BALITA JUMLAH BALITA YANG DIIMUNISASI MENDERITA
DIARE

JMLH MENYUSUI
YANG DAPAT FE

KETERANGAN
PUNYA KMS ( K )
DITIMBANG ( D )

NAIK BERAT BADAN

KMS YG KELUAR
JUMLAH BALITA ( S

YG DAPAT VIT.A
JMLH YANG DIPERIKSA

N YG DPT FE DPT POLIO HEPATITIS TT

KONDOM

CAMPAK
JUMLAH

SUNTIK
P B P B
BULAN

O
I G M C
L M T G
1 2 I II III I II III IV I II III I II

)
 REGISTER WUS DAN PUS DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA
I JANUARI S.D DESEMBER TAHUN……….

KELURAHAN : AMPANA
KECAMATAN : AMPANA KOTA
PEMBERIAN
NAMA WUS DAN PUS

JMLH ANAK PENGGANTIAN

NAMA SUAMI

PENGUKURAN LILA

KETERANGAN
TAHAPAN KS

<=ATAU>23,5CM
IMUNISASI TT

KAPSUL YODIUM
MENINGGAL
KLP DASA KONTRASEPSI
NO UMUR

HIDUP
WISMA YG DIPAKAI
TANGGAL/ JENIS
I II III IV V BULAN KONTRASEPSI
 DATA KEGIATAN PKK POKJA IV
TP-PKK :
TAHUN :
KESEHATAN
JUMLAH KADER KELESTARIAN LINGKUNGAN HIDUP PERENCANAAN SEHAT
POSYANDU

KETERANGAN
LANSIA JMLH RT YG
LH RUMAH YG MEMI

TERINTEGRASI
MENGGUNAKAN

JUMLAH WUS
JUMLAH MCK

JUMLAH PUS
JUML AH

POSYANDU

KARTU BEROBAT
NAMA WILAYAH AIR

TABUNGAN
JUMLAH
KESLING
AKSEPTOR

KEPEMILIKAN
NO

MEMILIKI
( LINGKUNGAN ) JUMLAH

PHB
KB

GIZI

JAMBAN

PEMBUANGA
GRATIS
KB

N SAMPAH
PENYULUH

LAIN-LAIN

JML KK YG
JMLH

JMLH
S
ANGGOTA

NARKOBA

TEMPAT

SUMUR
PDAM
SPA
KLP

L
L P
L P

JUMLAH
 KEGIATAN TERINTEGRASI DIPOSYANDU KAMBOJA II
TAHUN :…………………….

PAUD BKB

KETERANGAN
JMLH YG KONSELING PEMANFAATAN
JUMLAH MENDAPATKAN HALAMAN
ANAK YG KONSELING

SASARAN
NO TGL/BULAN JUMLAH ANAK YANG HADIR

TENAGA
PENYULU
PUNYA JUMLAH JMLH IBU JUMLAH
AKTE PRA TUTOR YG HADIR TUTOR
NIKAH KELUARGA YG
0-1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6
HADIR

H
 JUMLAH PENGUNJUNG / JUMLAH PETUGAS JUMLAH / JUMLAH BAYI LAHIR /MENINGGAL

POSYANDU :
KELURAHAN : AMPANA
KECAMATAN : AMPANA KOTA
JUMLAH PENGUNJUNG JUMLAH PETUGAS YANG HADIR JUMLAH BAYI
BALITA IBU
0 - 12 BLN 1 - 5 THN

MENYUSUI
MEDIS,
NO BULAN KADER PLKB LAHIR MENINGGAL KETERANGAN

HAMIL
BARU LAMA BARU LAMA WUS PARAMEDIS
PUS
L P L P L P L P
L P L P L P L P L P

JUMLAH
 REGISTER BAYI DALAM WILAYAH KERJA POSYANDU KAMBOJA II
JANUARI S.D DESEMBER TAHUN …….

KELURAHAN : AMPANA
KECAMATAN : AMPANA KOTA
NAMA HASIL PENIMBANGAN PELAYANAN PEMBERIAN IMUNISASI

TANGGAL MENINGGAL
KLP DASA WISMA
AKTE KELAHIRAN

PENANGGULANGAN
BBL (KG )

VITAMIN A
DPT POLIO HEPATITIS

CAMPAK
N TANGGAL
NAMA BAYI CATATAN

SEPTEMBER

DIARE
NOVEMBER
O LAHIR AYAH IBU

DESEMBER
FEBRUARI

OKTOBER
AGUSTUS
JANUAR
B

MARET
APRIL
C

JUNI
JULI
MEI
BLN BLN G I II III I II III IV I II III