PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUSUKAN
Jln. Ki bagus rangin no. 27 Susukan - Cirebon

SURAT PERMOHONAN LARVASIDA

Kepada YTH
Kepala Bidang P2.P Kab. Cirebon
di
Sumber

Yang bertanda di bawah ini kepala Puskesmas susukan

dengan ini mengajukan permohonan larvasida dengan uraian sebagai berikut

Stock Bulan lalu Pemakaian Sisa Bulan lalu Permintaan

No Larvasida
(Kg) Bulan lalu (Kg) (Kg) Bulan ini (Kg)

1 Abate 1G 0 0 0 4

………………………….

Demikian surat permohonan ini kami buat atas bantuan dan kerjasamanya
di ucapkan terima kasih
Cirebon, 03 Maret 2020
Ka. UPT Puskesmas Susukan

dr. H. Andi Ridwan

Nip.19710223 200112 1 003 .

% …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUSUKAN
Jln. Ki bagus rangin No.27 Susukan - Cirebon

SURAT PERMOHONAN LARVASIDA

Kepada YTH
Kepala Bidang P2.P Kab. Cirebon
di
Sumber

Yang bertanda di bawah ini kepala Puskesmas Susukan

dengan ini mengajukan permohonan larvasida dengan uraian sebagai berikut

Stock Bulan lalu Pemakaian Sisa Bulan lalu Permintaan

No Larvasida
(Kg) Bulan lalu (Kg) (Kg) Bulan ini (Kg)

1 Abate 1G 0 0 0 4

………………………….

Demikian surat permohonan ini kami buat atas bantuan dan kerjasamanya
di ucapkan terima kasih
Cirebon, 03 Maret 2020
Ka. UPT Puskesmas Susukan

dr. H. Andi Ridwan

Nip.19710223 200112 1 003 .