Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Puji dan syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan YME atas limpahan karuniaNya kita selalu
diberikan nikmat sehat jasmani dan rohani

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Tini Juhartini

Alamat : blok v barat desa gegesik lor kec Gegesik kab Cirebon Jawa barat
Indonesia

adalah orang tua siswa/i SMK-SMAK Bogor dari :

Nama : Syahrul Akbar Hidayatullah

NIS :20.66.09643

Kelas :x-1

Menyatakan setuju dan bersedia mengikuti pembelajaran tatap muka di SMK-SMAK


Bogor dengan mengikuti protokol kesehatan yang ditetapkan oleh Pemerintah Daerah
Kota Bogor.

Saya menyadari bahwa SMK-SMAK Bogor akan menyelenggarakan kegiatan ini dengan
sungguh-sungguh dan penuh kehati-hatian, oleh karenanya saya siap bertanggung jawab
penuh atas segala resiko dari keputusan ini.

demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 30, Desember 2020

Hormat Kami

Materai 6000

( Tini Juhartini )
( Tini Juhartini )

Anda mungkin juga menyukai