FORM PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI KEJADIAN LUAR BIASA DEMAM

CHIKUNGUNYA (Pendataan Kasus Rawat Jalan/Inap)

Tanggal Penyelidikan : 18 Pukul :

Puskesmas/RS :Trenggalek.
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….

Umur
Tanggal

Perempuan
Laki-laki
Tanggal Desa/ Mulai
Nama Alamat
Berobat Lurah Demam

Gejala
nd
Ta

ap

da
ra
er

Ketera
NyeriSendi

Lab Status
R
u
a

ngan
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik Gambaran Epidemiologi Menurut
Lokasi
Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..........................

Lokasi Populasi Kasus Meninggal AR/100 CFR/100

Desa A 1.500 0 0 0 0
Desa B 500 0 0 0 0
Desa C 1.000 5 0 0,5 0
Desa D 1.500 25 0 0,8 0
Desa E 900 0 0 0 0
Total 5.400 30 0 0,6 0
AR adalah attack rate per 100 populasi pada periode KLB CFR adalah kasus
meninggal per 100 kasus
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik Gambaran Epidemiologi Menurut Umur
Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..
Umur Populasi Kasus Meninggal AR/100 CFR/100
0-1 th
1- 4 th
5-14 th
15 th
Total
AR adalah attack rate per 100 populasi pada periode KLB
CFR adalah kasus meninggal per 100 kasus
Formulir Penyelidikan KLB Demam Chik
Pendataan Nyamuk, Jentik dan Tempat Perindukan Jentik (TP)

Puskesmas/RS : …………………………………….
Puskesmas : …………………………………….
Kabupaten/Kota : …………………………………….
Tanggal Penyelidikan KLB : ……………..
Lokasi Jml Kasus Jml. TPJ Jml. TPJ (+) Keterangan
SD …………..
Asrama ……..
Pasar ……..
Desa ……..
……..
 Format Laporan Penyelidikan KLB Demam Chik
Tim Penyelidikan KLB
Nama : Gelar :
Tempat Tugas : Jabatan :
Tanggal Penyelidikan KLB :
Distribusi Gejala (setidak-tidaknya ditanyakan kepada 10 - 25 penderita yang dicurigai yang
dipilih secara acak pada waktu berobat), kasus meninggal dan hasil pemeriksaan
laboratorium.
Gejala/Tanda Kasus Juml Prosentase
Demam
Ruam
Nyeri Sendi
Perdarahan
Meninggal
Serologi
Kurva Epidemi KLB Demam Chik menurut tanggal mulai sakit atau tanggal berobat kasus dengan gejala
demam dengan ruam.