PENCATATAN DAN PELAPORAN

SURVEILANS

SEKSI PENGAMATAN PENYAKIT

DINKES KAB. PONOROGO
TAHUN 2014

PENCATATAN DAN PELAPORAN

SURVEILANS

1. Pencatatan Pelaporan Puskesmas

2. Pencatatan dan Pelaporan Rumah
Sakit

Pencatatan dan
Pelaporan Puskesmas
1. Laporan mingguan Ewars
2. Laporan STP (bulanan)
3. Laporan C1 (bulanan)
4. Laporan KLB / Bencana ( W1,
Form KLB dan RHA bencana)
5. Laporan Posbindu PTM / PTM

Laporan mingguan
Ewars
Petugas Puskesmas mengirim
laporan mingguan ke Dinkes
Kabupaten melalui SMS
SMS di kirim setiap hari Senin
minggu berikutnya

Kode Penyakit mingguan

Ewars :
Kode SMS :
A
: Diare Akut
B
: Malaria Konfirmasi
C
: Tersangka Demam Dengue
D
: Pneumonia
E
: Diare Berdarah atau Desentri
F
: Tersangka Demam Tifoid
G
: Sindrome Joundis Akut
H
: Tersangka Chikungunya
J
: Tersangka Flu Burung pada Manusia
K
: Tersangka Campak
L
: Tersangka Difteri
M
: Tersangka Pertusis
N
: AFP

Kode Penyakit mingguan

Ewars :
Kode SMS :
P
: Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q
: Tersangka Antraks
R
: Tersangka Leptospirosis
S
: Kolera
T
: Kluster penyakit yang tidak lazim
U
: Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V
: Tersangka Tetanus Neonatorum
W
: Tersangka Tetanus
Y
: ILI
Z
: Tersangka HFMD
X
: Total Kunjungan

KELENGKAPAN MINGGUAN PUSKESMAS

S/D MINGGU ke 40

Form Laporan Bulanan STP :

SURVEILANS TERPADU PENYAKIT BERBASIS PUSKESMAS

form 7

(KASUS BARU)

STP.PUS

Propinsi

: ..

Bulan

Kabupaten

: ..

Juml Kunjungan :

NO.

Golongan umur (tahun)

JENIS PENYAKIT

Kolera

Diare

Disentri

Typhoid

TB Paru BTA (+)

Tersangka TBC Paru

Kusta PB

Kusta MB

Campak

10

Difteri

11

Batuk rejan

12

Tetanus

13

Hepatitis klinis

14

Malaria klinis

15

Malaria Vivak

16

Malaria Falsifarum

17

Malaria Mix

18

Demam berdarah dengue

19

Demam dengue

20

Pneumonia

21

Sifilis

22

Gonorrhoe

23

Frambusia

24

Filariasis

25

Influenza

26

Hipertensi

27

Diabetus Militus

28

Asma

Total

Total

0 - 7 Hr

8 - 28 Hr

<1

1-4

5-9

10 - 14

15 - 19

20 - 44

45 - 54

55 - 59

60 - 69

70 +

Laki

Perp.

Kunjungan

10

11

12

13

14

15

16

17

: ..

Laporan Awal / perbaikan (lingkari pilihan)

,./../

Jumlah Puskesmas Pembantu yang ada bulan laporan

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor bulan laporan

: .(.%)

Jumlah Puskesmas Pembantu melapor waktu bulan laporan

: .(.%)

Kepala Puskesmas..

NIP. .

Form Laporan C1 :

FORMAT : C-1
LAPORAN KASUS CAMPAK
BULAN :

Puskesmas

: .

Kabupaten

: .

Kecamatan

: .

Propinsi

: .

Umur / sex

No. Epid
Kasus / KLB

Vaksin Campak
sbl sakit

Tgl Timbul

Tgl diambil spesimen

Hasil Spesimen
Klasifikasi final *
Diberi vit
A Y/T

Alamat lengkap
Nama anak

Nama orang tua

(Desa/RT/RW)

dikosongi

anak yang sakit

jelas

ditulis lengkap

Periode KLB

: Tgl s/d..

Penjelasan

: Kolom 16
Kolom 17

jelas

Brp
kali

Tidak /
tdk tahu

harus diisi

Demam

Rash

Darah

Urin

Darah

Keadaan
akhir (H/M)
Campak

Urin
Lab
(+)

10

diisi tanggal terjadi

11

12

tgl. pengambilan

13

14

kosong

15

16

jelas

jelas

17

Epid

Klinis

18

19

M = Mati

Bukan
Camp /
Rub

20

21

dikosongi

Kec....., Tgl

Pemberian Vit A saat sakit campak

H = Hidup

Rubella
Lab
(+)

Kepala Puskesmas.

* Klasifikasi final diisi oleh Kabupaten

.
NIP.

Form Laporan Posbindu

PTM

FORM FAKTOR RISIKO PTM

Puskesmas :
Bulan / tahun :

Kecamatan :

Rekapitulasi Faktor Risiko Penyakit Tidak menular Menurut Jenis Kelamin dan Umur
Kab/Kota: Ponorogo

Provinsi : Jawa Timur

Responden / pasien baru (kunjungan pertama dan belum tercatat pada KK FR-PJPD Puskesmas / tempat lainnya)
Wawancara / Pengukuran

NO.

Jumlah :

Jenis Kelamin dan Umur (Thn)

orang/pasien

Laki - laki (L)

20-34

Total

Perempuan (P)

35-44

45-54

55-59

60-69

70+

20-34

Jumlah

35-44

45-54

55-59

60-69

70+

Jumlah

Merokok Setiap Hari

Minum Minuman Beralkohol 12 bulan terakhir

Sering makan makanan Asin ( 1x/hari)

0
0

0
0

0
0

Sering makan makanan tinggi lemak (1x/hari)

Sering makan/minum makanan / minuman manis-manis(1x/hari)

Kurang Sayur (<2x (porsi)/hari)

Kurang Buah (<3x (porsi)/hari)

0
0
0

0
0
0

0
0
0

Kurang sayur buah (sayur <2 kali (porsi)/hari dan buah <3 kali (porsi)/hari)

Kurang Aktivitas Fisik (tidak melakukan olah raga minimal 30 menit per hari selama 3-4 hari per minggu)

10

Stress (tegang/cemas/panik) 1x/hari

11

BB Lebih (IMT = 25-27 Kg/m2)

12

Obesitas(IMT > 27 Kg/m2)

13

Obesitas Sentral (LP90cm(L),80cm(P))

14

Hipertensi (TD 140/90mmHg)

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Pemeriksaan Lipid Darah (jumlah yang diperiksa : orang/pasien)

15

Kolesterol total 190 mg/dL

16

LDL 115 mg/dL

17

HDL < 40 (L), < 45 (P) mg/dL

18

Trigliserida > 150 mg/dL

Pemeriksaan Gula Darah (jumlah yang diperiksa : orang/pasien)

19

Gula darah sewaktu ( 200 mg/dL)

Pemeriksaan EKG (jumlah yang diperiksa :

20

.. Orang/pasien)

Ada kelainan EKG

Responden / pasien lama (kunjungan ke 2 atau lebih)

NO.
Wawancara / Pengukuran
Jumlah :

orang/pasien

Jenis Kelamin dan Umur (Thn)

Laki - laki (L)

20-34

Total

Perempuan (P)

35-44

45-54

55-59

60-69

70+

20-34

Jumlah

35-44

45-54

55-59

60-69

70+

Jumlah

Merokok Setiap Hari

Minum Minuman Beralkohol 12 bulan terakhir

Sering makan makanan Asin ( 1x/hari)

0
0

0
0

0
0

Sering makan makanan tinggi lemak (1x/hari)

Sering makan/minum makanan / minuman manis-manis(1x/hari)

Kurang Sayur (<2x (porsi)/hari)

Kurang Buah (<3x (porsi)/hari)

0
0
0

0
0
0

0
0
0

Kurang sayur buah (sayur <2 kali (porsi)/hari dan buah <3 kali (porsi)/hari)

Kurang Aktivitas Fisik (tidak melakukan olah raga minimal 30 menit per hari selama 3-4 hari per minggu)

10

Stress (tegang/cemas/panik) 1x/hari

11

BB Lebih (IMT = 25-27 Kg/m2)

12

Obesitas(IMT > 27 Kg/m2)

13

Obesitas Sentral (LP90cm(L),80cm(P))

14

Hipertensi (TD 140/90mmHg)

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

Pemeriksaan Lipid Darah (jumlah yang diperiksa : orang/pasien)

15

Kolesterol total 190 mg/dL

16

LDL 115 mg/dL

17

HDL < 40 (L), < 45 (P) mg/dL

18

Trigliserida > 150 mg/dL

Pemeriksaan Gula Darah (jumlah yang diperiksa : orang/pasien)

19

Gula darah sewaktu ( 200 mg/dL)

Pemeriksaan EKG (jumlah yang diperiksa :

20

.. Orang/pasien)

Ada kelainan EKG

BB : Berat Badan, TB : Tinggi Badan

IMT : Indeks Massa Tubuh

.., ,., 20.

Kepala/Petugas

LP : Lingkar Perut, TD : Tekanan Darah

(.)

FORM PTM
Jumlah Kasus dan kematian Penyakit Tidak Menular menurut Jenis Kelamin dan Umur
Puskesmas/Dinkes Kab/Kota :
Bulan / tahun:

Jenis Kelamin dan Umur (tahun)

No

Laki-laki (L)

Penyakit Tidak Menular

Perempuan (P)

Total

<5
5-9
10 - 14 15 - 19
20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69
70+
Jumlah
<5
5 - 9 10 - 14 15 - 19 20 - 44 45 - 54 55 - 59 60 - 69
70+
Jumlah
B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M B L M
1 Hipertensi
2 Peny. Jantung Koroner
3 Stroke
4 Diabetes mellitus
5 Kanker Leher rahim
6 Kanker payudara
7 PPOK
8 Asma
9 Osteoporosis
10 Gagal Ginjal Kronik
11 Kecelakaan Lalin Darat
12
13

KETERANGAN :
B Kasus baru (kunjungan pertama dan belum
= tercatat)
L Kasus lama (kunjungan ke 2 atau
= lebih)
M Kematian (dari kasus lama maupun
= baru)

Ponorogo,

Kepala / Petugas

(
)

Pencatatan dan Pelaporan

Rumah Sakit :
Laporan Mingguan RS
Laporan FPPD RS (Bulanan)
Laporan STP RS (Bulanan)

Usulan Kegiatan Petugas

Surveilans 2015 :
1. Pelatihan TRC
2. Feed back Lap. 6 (enam) bulan sekali
3. Transportasi petugas surveilans (roda
2)
4. Pengiriman laporan, PE / rumor klb,
Pelacakan bencana, Pengambilan dan
Pengiriman Sampel di danai
Puskesmas

Usulan Kegiatan Petugas

Surveilans 2015 :
5. Masing-masing pemegang program
mendapatkan dana masing masing utk
keg. Pelacakan
6. Aktifkan SARS
7. Laporan Bulanan (Puskesmas dan RS)
dikirim setiap tgl 10 bulan berikutnya
8. Mingguan Ewars dikirim setiap hari
Selasa pagi minggu berikutnya

Usulan Kegiatan Petugas

Surveilans 2015 :
9. Pengadaan lembar balik
penyakit tmsk
PTM

Terima Kasih