BERITA ACARA

PELAKSANAAN VERIFIKASI DAFTAR CALON PESERTA AKM & US

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Pada hari ini …….. tanggal ……. bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh.Telah dilaksanakan kegiatan
Verifikasi Daftar Calon Peserta Asesmen Kompetensi Minimum (AKM) dan Ujian Sekolah Sementara
Tahun 2020/2021 pada SMK Mathla`ul Hidayah Kabupaten Lebak Provinsi Banten dengan keadaan sebagai
berikut :

A. Peserta

Peserta AKM Peserta AKM

No Paket Keahlian & US Kelas 12 Jumlah Kelas 11 Jumlah Keterangan
L P L P
Teknik Komp. &
1 54 32 86 52 32 84
Jaringan

JUMLAH

B. Administrasi

Bukti Fisik
No Lembar Fotocopy Keterangan
Ada Tidak ada
Izin Memimpin Kepala SMK dari Disdik
1
Kabupaten Tangerang atau Disdik Provinsi Banten

2 Izin Pendirian SMK, NSS/NPSN

3 Bukti Validasi dan Verifikasi KTSP

4 Status Akreditasi SMK

5 Fotocopy Ijasah SMP Calon peserta US

Demikian kegiatan Verifikasi dan Validasi calon Peserta AKM dan Ujian Sekolah Sementara Tahun Pelajara
2020/2021 yang berlangsung dengan………………………., selanjutnya direkomendasikan kepada
pimpinan untuk ditandatangani/tidak ditandatangani*) dan disetujui/tidak disetujui*).
Demikian Berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, Desember 2020

Pengawas Madya
Disdikbud Provinsi Banten

Drs. Muhamad Nasir

NIP. 19650407 199112 1 002