SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor PO : 23112000172834oyqBMsXT
Tanggal PO : 20 November 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : apt. Nining, M. Si

Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
No SIPA : 503/395/DPMPTSP/Apt/2022

Mengajukan pesanan Obat Jadi Prekursor Farmasi kepada:

Nama : PT. Teknologi Medika Pratama Depok

Distributor
Alamat : Jl. Tugu Raya, Tugu, Kec. Cimanggis, Kota Depok, Jawa Barat
16451

,
Bentuk
No Nama Produk Zat Aktif Satuan Qty Keterangan
Sediaan
ACTIFED PLUS COUGH PSEUDOEPHEDRINE DUS, 1 BOTOL
1 SIRUP 15
SUPRESSANT GSK SIRUP HYDROCHLORIDE 30 mg PLASTIK @ 60 ML
PSEUDOEPHEDRINE DUS, 1 BOTOL @
2 LAPIFED DM Lapi SIRUP SIRUP 10
HYDROCHLORIDE 100 ML

Obat Jadi Prekursor Farmasi tersebut akan dipergunakan untuk:

Nama Sarana : Apotek Cila Farma

Alamat Sarana : Ruko Perum Komala Residence Blok Kav. 23 RT 007 RW 004 Desa Sukadami Kecamatan Cikarang
Selatan Kabupaten Bekasi 17530
Kabupaten Bekasi, Jawa Barat 17530
Telp. / Email : 85697618416 /
No Izin Sarana : 06072200326160001

Kabupaten Bekasi, 2023

Nama : apt. Nining, M. Si

SIPA : 503/395/DPMPTSP/Apt
/2022

Halaman 1/1