PENGURUS PUSAT

IKATAN PERAWAT DIALISIS INDONESIA

Sekretariat : Instalasi Dialisis RS Universitas Gajah Mada
Jl. Kabupaten, Kronggahan, Trihanggo, Gamping, Sleman Yogyakarta 55291
Telp. 0274-4530404 website :www.ipdi.or.id

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : (data lengkap terlampir )

Nama : ROY RIZAL

Tanggal lahir : 7/8/1987

Instansi : RSUD PEMANGKAT

Propinsi : KALIMANTAN BARAT

Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Ikatan Perawat Dialisis Indonesia
( IPDI ) Persatuan Perawat Nasional Indonesia dan bersedia :

1. Mentaati AD dan ART Ikatan Perawat Dialisis Indonesia

2. Mengikuti kegiatan IPDI secara aktif
3. Senantiasa mentaati Kode Etik Perawat Indonesia

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenar-benarnya :

Pemangkat, 30 Oktober 2019

Pemohon,

( )
 PENGURUS PUSAT
IKATAN PERAWAT DIALISIS INDONESIA
Sekretariat : Instalasi Dialisis RS Universitas Gajah Mada
Jl. Kabupaten, Kronggahan, Trihanggo, Gamping, Sleman Yogyakarta 55291
Telp. 0274-4530404 website :www.ipdi.or.id

DATA IDENTITAS PRIBADI

NO ANGGOTA IPDI
NO ANGGOTA PPNI (NIRA) 6 1 0 1 0 1 2 2 2 7 7
NO STR 2 0 0 1 5 1 2 1 7 1 4 9 9 4 4 8
1. Nama Lengkap R O Y R I Z A L
(tanpa gelar)

2. Jenis Kelamin L L/P

3. Tempat Lahir S A M B A S
4. Tanggal Lahir 0 8 0 7 1 9 8 7
Tgl Bln Tahun
5. Agama I S L A M
6. Alamat Rumah D U S U N C E N G A L
Rt 0 0 4 Rw 0 0 2
Kelurahan S E M P A L A I
Kecamatan S E B A W I
Kabupaten/Kota S A M B A S
Provinsi K A L B A R
Kode Pos
7. No HP 0 8 1 3 4 5 2 7 0 2 7 2
8. Alamat Email r i z a l r o y 2 0 1 4 @ g m a i l
9. Pendidikan Terakhir D III - K E P E R A W A T A N
10 Tahun 2 0 1 2
11 Asal Instansi R S U D P E M A N G K A T
12 Alamat J L . A B D U L K A D I R K A
S I M N O . 2 0
P E M A N G K A T
13 Mulai Kerja di HD 2 0 1 9
14 Pelatihan Dialisis 2 0 1 7 Tahun
CAPD Tahun

Tanda Tangan

__________________________
. c o m