No.

UrutPeserta:
(diisiolehpetugas)

BIODATA PESERTA
A. DATA PESERTA

1. Nama Lengkap (dengan R O N I S A R I N A H U T A B A R A T

gelar)

2. No. UKG 2 0 1 5 0 2 6 4 7 3 6 8
3. NIP 1 9 7 8 1 2 0 4 2 0 0 5 0 2 1 0 0 3
4. NUPTK 4 5 3 6 7 5 6 6 5 8 2 0 0 0 1 3
5. Tempat Lahir P A K K A T
6. Tanggal Lahir 0 4 - 1 2 - 1 9 7 8
7. Agama K R I S T E N
8. Jenis Kelamin *) LAKI - LAKI / PEREMPUAN
9. Pangkat/Golongan GURU MUDA / III/D
Jabatan
10. (Pengawas/Kasek/Guru/ G U R U
Tendik Lainnya)

Bidang studi yang X I

11. FISIKA Mengajar Kelas
diajarkan/Mengajar Kelas

Pendidikan Terakhir
12. S - 1
(SMA/SPG/S1/S2/S3)
13. Alamat Rumah lengkap
(Jalan, Kec., Kota/Kab, JL Z B H U T A G A L U N G P A N D A N
Provinsi)
14. Telepon / HP 0 8 1 2 6 3 1 7 2 1 4 7
15. Alamat Email roni.s.hutabarat@gmail.com

B. DATA UNIT KERJA

1. Nama Unit Kerja/Sekolah S M A T R I R A T N A S I B O L G A
2. Alamat Unit Kerja/Sekolah K O T A S I B O L G A
(Jalan)
3. Kecamatan S I B O L G A K O T A
4. Kota/Kabupaten S O T A S I B O L G A
5. Provinsi S U M A T E R A U T A R A
6. Kode Pos
7. Telepon Unit Kerja/Sekolah
8. Alamat Email Unit Kerja

C. KEGIATAN YANG DIIKUTI SEKARANG

1. Nama Kegiatan
PKP

2. Tempat Pelaksanaan S M A N 3 S I B O L G A
3. Tanggal Pelaksanaan 2 5 - 1 1 - 2 0 1 9 s.d. 2 8 - 1 2 - 2 0 1 9

SIBOLGA 21-12-2019

Pas Foto Pas Foto Peserta,

3x4 3x4

RONI SARINA HUTABARAT

KETERANGAN
1. Mohon diisi dengan jelas dan benar
2. *) Coret yang tidak perlu