1 YANG DINILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan :
e. Unit Kerja :
e. Unit Kerja :
4 WAKTU
a. Lokasi :
b. Jangka Waktu Penilaian :
c. Tanggal SKP :
d. Tanggal Penilaian SKP :
e. Penailaian Prestasi Kerja PNS
1. Dibuat Pejabat Penilai :
2. Diterima PNS yang Dinilai :
3. Diterima Atasan Pejabat Penilai :
NO KREATIVITAS PENANDATANGAN
1
B. PERILAKU KERJA
NO PERILAKU KERJA NILAI KETERANGAN
1 Orientasi Pelayanan -
2 Integritas -
3 Komitmen -
4 Disiplin -
5 Kerjasama -
6 Kepemimpinan -
FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
1 Nama 1 Nama
2 NIP 2 NIP
4 Jabatan 4 Jabatan
TARGET
ANGKA
NO III. KEGIATAN TUGAS POKOK JABATAN KUAL/
KREDIT KUANT/ OUTPUT WAKTU BIAYA
MUTU
1 0.00 -
2 0.00 -
3 0.00 -
4 0.00 -
5 0.00 -
6 0.00 -
7 0.00 -
8 0.00 -
9 0.00 -
10 0.00 -
11 0.00 -
12 0.00 -
13 0.00 -
14 0.00 -
15 0.00 -
,
Pejabat Penilai Pegawai PNS/ Non PNS Yang Dinilai
( 0 ) ( 0 )
NIP. 0 NIP.0
PENILAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI PNS/ NON PNS
TARGET REALISASI
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK Kual/ AK Kual/
Kuant/ Output Mutu
Waktu Biaya Kuant/ Output Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
0.00 - 0.00
0.00 - 0.00
0.00 - 0.00
0.00 - 0.00
0.00 - 0.00
0.00 - 0.00
0.00 - 0.00
0.00 - 0.00
0.00 - 0.00
10
0.00 - 0.00
11
0.00 - 0.00
12
0.00 - 0.00
13
0.00 - 0.00
14
0.00 - 0.00
15
0.00 - 0.00
1 a. Tugas Tambahan
1 b. Kreatvitas
JUMLAH
1
NILAI CAPAIAN SKP
1
Pejabat Pe
( 0 )
AN SASARAN KERJA
WAI PNS/ NON PNS
REALISASI NILAI
PENGHI
TUNGAN CAPAIAN
Waktu Biaya SKP
11 12 13 14
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
- 0.00 0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
AIAN SKP
Buruk
,
Pejabat Penilai
( 0 )
NIP. 0
###
FORMULIR PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
a. Nama
b. NIP
d. Jabatan
e. Unit Kerja
2 PEJABAT PENILAI
a. Nama
b. NIP
d. Jabatan
e. Unit Kerja
a. Nama
b. NIP
d. Jabatan
e. Unit Kerja
3 Komitmen 0 -
4 Disiplin 0 -
5 Kerjasama 0 -
6 Kepemimpinan 0 -
7 Jumlah 0 -
8 Nilai rata-rata 0 -
9 Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40 % 0.00
0.00
Nilai Prestasi Kerja
Buruk
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL
YANG DINILAI (APABILA ADA)
Tanggal , ..............................................
Tanggal, ...........................................
Tanggal, ...........................................
8 REKOMENDASI
Dapat dipromosikan
9 DIBUAT TANGGAL,
PEJABAT PENILAI
( 0 )
NIP. 0
10 DITERIMA TANGGAL,
( 0 )
NIP. 0
11 DITERIMA TANGGAL,
( 0 )
NIP. 0
###