FORMAT 1

BORANG DATA PRIBADI

1 Nama Lengkap E R I K A S I M A T U P A N G
(tanpa gelar)

2 No. KTP 1 2 1 9 0 4 5 9 0 9 8 2 0 0 0 4
3 Nomor NPA PDGI 0 2 1 3 0 0 9 5 7 7
4 Nomor Registrasi STR 3 2 2 2 1 0 0 1 0 7 0 9 0 3
5 Tempat Lahir S A M A R I N D A
6 Tanggal Lahir 1 9 - 0 9 - 1 9 8 2
Tgl Bln Tahun
7 Jenis Kelamin 2 1. Pria 2. Wanita
8 Alamat Rumah : Jalan L A P A N G A N T E M B A K P E R U
G R I Y A S E T I A N E G A R A N
RT RW
Kelurahan S E T I A N E G A R A
Kecamatan S I A N T A R S I T A L A S A

Kabupaten/Kota P E M A T A N G S I A N T A
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 1 1 3 9
9 Alamat Korespondensi : Jalan L A P A N G A N T E M B A K P E R U
G R I Y A S E T I A N E G A R A N
RT RW
Kelurahan S E T I A N E G A R A
Kecamatan S I A N T A R S I T A L A S A

Kabupaten/Kota P E M A T A N G S I A N T A
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Kode Pos 2 1 1 3 9
10 Nama Tempat Bekerja P U S K E S M A S B A H K A P U L
(Nama Institusi)

Alamat Tempat Bekerja : Jalan C A D I K A 3 K E L . B A H K A P U

K E C A M A T A N S I A N T A R S I
Kabupaten/Kota P E M A T A N G S I A N T A R
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)

Provinsi S U M A T E R A U T A R A

11 Status Kepegawaian 1 1. PNS 2.Swasta 3. Lain-lain

12 Nama Tempat Praktik 1 P U S K E S M A S B A H K A P U L

Alamat praktik 1 : Jalan C A D I K A 3 K E L . B A H K A P U

K E C A M A T A N S I A N T A R S I
Kabupaten/Kota P E M A T A N G S I A N T A R
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
 Provinsi S U M A T E R A U T A R A

Nama Tempat Praktik 2

Alamat praktik 2 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
 Nama Tempat Praktik 3

Alamat praktik 3 : Jalan

Kabupaten/Kota
(Coret Kab/Kota yang tidak dipilih)
Provinsi
13 Nomor Telepon/Fax/E-Mail
Telepon Rumah
Kode area No.Telpon
Telepon Kantor
Kode area No.Telepon

Nomor HP 0 8 2 2 7 3 6 5 5 5 8 2
Nomor Faksimil
Kode area No. Faksimil
E-Mail
14 Ijazah Terakhir 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis
Nomor Ijazah J 0 6 . 6 2 2 6 2/ 7. 2 2 8 3
Tanggal Ijazah 2 3 0 8 2 0 0 7
Tgl Bln Tahun
Nama Universitas U N I V E R S I T A S P A D J A D J A

15 Kompetensi 1 1. Dokter Gigi 2. Dokter Gigi Spesialis

16 No Sertifikat Kompetensi 4 2 3 / K D G I / S K / U K / X I / 2 0
17 Tgl Sertifikat Kompetensi 3 0 1 1 2 0 0 7
Tgl. Bln Tahun
Diisi oleh dokter gigi / dokter gigi spesialis lulusan luar negeri
18 Nama Universitas (Luar Negeri)

Nomor Ijazah
Tanggal Ijazah - -
Tgl Bln Tahun
Negara

19 Universitas Tempat Adaptasi

20 Tanggal Bukti Selesai Adaptasi - -

Tgl Bln Tahun
Biaya
21 Biaya Registrasi disetor ke Rekening KKI nomor 93.20.5556 Bank BNI Cabang Melawai Raya Kebayoran Baru Jakarta Selat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

x disetor melalui Bank BNI Pematangsiantar

di transfer melalui Bank

22 Biaya Sertifikat Kompetensi disetor ke Rekening PB PDGI - P3KGB nomor 0335-01-001199-30-6 BRI Cab. Jakarta Kramat
sebesar Rp. 250.000,- (dua ratus lima puluh ribu rupiah)

x disetor melalui Bank BRI Bangun

di transfer melalui Bank

Pernyataan ini telah kami buat dengan teliti dan sebenarnya, berkas persyaratan terlampir

pematangsiantar, 01 Oktober 2014

Yang membuat pernyataan
 (drg. Erika Simatupang)
tulis nama lengkap dan gelar
 5 8

M
O . 1 7B

R I

M
O . 1 7B

R I

L
T A L A S A R I

L
T A L A S A R I
 R A N

0 7

ru Jakarta Selatan

Jakarta Kramat

ber 2014
pernyataan
matupang)
kap dan gelar