BORANG 34

BORANG BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH

PERATURAN-PERATURAN (AM) KESELAMATAN SOSIAL PEKERJA 1971
(Peraturan 46, 53, 56(B), 58, 66(1), 68A(2), 71, 71(A), 83,88 dan 98)

BORANG 34 - BUTIRAN NOTIS DAN TUNTUTAN FAEDAH

JENIS NOTIS (Tandakan ( √ ) pada Notis berkaitan) NOTIS KEMALANGAN NOTIS PENYAKIT KHIDMAT NOTIS KEILATAN NOTIS KEMATIAN

A. BUTIR-BUTIR ORANG BERINSURANS

A1. Nama M O H D S A H R I B I N S I M P O N

A2. No. Kad Pengenalan baru 8 1 0 6 3 0 - 1 0 - 6 0 6 7 A3. No. Kad Pengenalan lama

A4. No. Pasport / No. Polis / No. Tentera / A5. Tarikh lahir 3 0 0 6 1 9 8 1
No. Keselamatan Sosial (SSN) Hari Bulan Tahun

A6. Bangsa Melayu Cina India Bumiputera Sabah Bumiputera Sarawak Lain-lain______________________

A7. Jantina Lelaki Perempuan

A8. Pekerjaan : TECHNICIAN

A9. Alamat surat menyurat
2 3 J A L A N G E N T I N G 7 / K U 4 T A M A N K E M B A R A
R A N T A U P A N J A N G
K L A N G
Poskod 4 2 1 0 0 Negeri S E L A N G O R
A10. No. Tel. Rumah 6 0 3 - 3 2 9 2 9 2 6 3 A11. No.Tel. Bimbit 0 1 7 - 3 6 6 2 2 5 0
A12. E-mel : sahriwani9@gmail.com
__________________________________________________________

B. BUTIR-BUTIR MAJIKAN
B1. No. Kod Majikan

B2. Nama Perusahaan

B3. Alamat surat -

menyurat
Poskod Negeri

B4. No. Telefon - B5. No. Faks -

B6. E-Mel : ______________________________________________________________

C. BUTIR-BUTIR GAJI ORANG BERINSURANS

C1. Tarikh mula C4. Butir-butir gaji bagi tempoh 6 bulan berturut-turut sebelum bulan
pengambilan kerja Hari Bulan Tahun kemalangan / kematian / notis keilatan / notis penyakit khidmat

C2. Tarikh Bil Bulan Tahun Gaji (RM)

pemberhentian Hari Bulan Tahun 1.
kerja (jika terpakai)
2.
C3. Adakah gaji dibayar
pada hari kemalangan? Ya Tidak
3.

4.

5.

6.
D. BUTIR-BUTIR NOTIS KEMALANGAN
D1. Tarikh 2 4 0 9 2 0 2 2 D2. Masa kemalangan 0 6 : 3 5 a.m / p.m
kemalangan Hari Bulan Tahun

D3. Tempat Dalam premis majikan Luar premis majikan

kemalangan
Semasa bekerja Semasa perjalanan antara Semasa perjalanan pada
D4. Bila kemalangan tempat tinggal / kediaman masa rehat yang dibenarkan
berlaku? Semasa menjalankan aktiviti dengan tempat kerja
berkaitan penggajian
Semasa perjalanan berkaitan Lain-lain
Semasa kecemasan Nyatakan: ____________________
dengan pekerjaan
D5. Tarikh kematian
(jika terpakai) Hari Bulan Tahun

D6. Bagaimana Saya sedang bekerja shift malam, masuk kerja 8pm 23/9/2022. Pada jam lebih kurang 6.35am 24/9/2022, di depan mesin 21, ketika saya sedang
membuat pemasangan mould, saya menggunakan kren sebagai sokongan untuk mengangkat mould, saya juga menggunakan tangan untuk menolak
kemalangan mould plate tersebut dan di sokong kaki saya di lantai untuk menahan bebanan, pada ketika saya membuat tolakan dan tujahanitu lah kaki saya
berlaku? ada berbunyi 'crack'. Ketika kejadian, saya belum berasa sakit, semakin lama kaki saya menjadi kurang selesa dan semakin sakit sehingga selesai
meeting pada jam 8.30am. Setibanya di rumah, kaki saya menjadi bengkak, sakit dan mengalami kesukaran untuk berjalan.
D7. Tujuan
perjalanan pada
hari kemalangan
(bagi kemalangan
jalan raya sahaja)
D8. Perihal Kaki bengkak, tidak dapat memijak dengan sempurna dan tidak boleh berjalan secara normal. Menggunakan tongkat sebagai sokongan untuk
kecederaan berjalan.

D9. Adakah hari 0 8 :0

Ya D10. Waktu kerja bermula pada hari kemalangan 0 a.m / p.m
kemalangan hari
orang Tidak D11. Waktu rehat yang dibenarkan pada hari kemalangan 1 1 : 0 0 a.m / p.m
berinsurans
bekerja D12. Waktu kerja tamat pada hari kemalangan 0 8 : 0 0 a.m / p.m
D13. Nama saksi K A B I R
(jika ada)
E M P L O Y E E N O : B Q 5 1 3 8

D14. No. telefon saksi

-
(jika ada)
D15. Tarikh cuti sakit 2 6 0 9 2 0 2 2
bermula Hari Bulan Tahun
Dokumen diperlukan:
D16. Nama & alamat K L I N I K A L A M M E D I C 1) Perakuan Perubatan (Per. 57(1) )
klinik yang
memberikan
R A N T A U P A N J A N G 2) Laporan Polis—bagi kemalangan jalanraya
(Per. 71(1) )
rawatan awal K L A N G
E. BUTIR-BUTIR NOTIS PENYAKIT KHIDMAT
E1. Nama & alamat majikan bagi tempoh 5 tahun terakhir pekerjaan
Bil Nama & Alamat Majikan Tempoh Bekerja Pekerjaan

E2. Perihal
penyakit khidmat

E3. Adakah penyakit berkaitan dengan pekerjaan? Ya Tidak E5. Tarikh kematian
(jika terpakai) Hari Bulan Tahun

E4. Sila nyatakan tugas &

bagaimana orang
berinsurans terdedah
kepada bahaya
E6. Sila jelaskan
simptom / tanda
yang dihadapi
E7. Jumlah hari cuti E8. Tempoh cuti sakit
sakit (jika ada) hari (jika ada) hingga
Hari Bulan Tahun Hari Bulan Tahun

E9. Nama & alamat

klinik yang
memberikan Dokumen diperlukan:
rawatan awal Laporan Perubatan (Per. 68A(1) )
F. BUTIR-BUTIR NOTIS KEILATAN

F1. Perihal
keuzuran

F2. Tahun mula

F3. Adakah orang F4. Tarikh berhenti
menghidap Ya Tidak
berinsurans kerja (jika Bulan
keuzuran Hari Tahun
masih bekerja? terpakai)
F5. Maklumat pengambilan kerja :
Bil Nama & Alamat Majikan Tempoh Bekerja Pekerjaan Gaji Bulanan (RM)

Dokumen diperlukan: Laporan Perubatan (Per. 46(ii) )

G. BUTIR-BUTIR NOTIS KEMATIAN

G1. Tarikh kematian

Hari Bulan Tahun

G2. Sebab kematian

G3. Adakah kematian berkait dengan kemalangan? Ya Tidak

(Jika ‘Ya’, lengkapkan Seksyen D : Butir-butir Notis Kemalangan)

G4. Status orang berinsurans Bujang Berkahwin Bercerai

(pada masa kematian)

H. PILIHAN PEJABAT PERKESO UNTUK BERURUSAN

Bandar
Negeri

I. PERAKUAN MAJIKAN / WAKIL MAJIKAN

Saya memperakui bahawa sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya bahawa semua butiran yang dinyatakan adalah benar.

Tandatangan majikan / wakil majikan yang diberi kuasa : _________________________________________

Nama:
Tarikh
Jawatan: Hari Bulan Tahun

Tandatangan tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO.
J. PENGESAHAN ORANG BERINSURANS / ORANG TANGGUNGAN / PIHAK YANG MENUNTUT
NAMA PIHAK MENUNTUT
Saya M O H D S A H R I B I N S I M P O N

Alamat surat menyurat

N O 2 3 , J A L A N G E N T I N G 7 / K U 4 ,
T A M A N K E M B A R A R A N T A U P A N J A N G K L A N G
Poskod 4 2 1 0 0 Negeri S E L A N G O R
No. Kad Pengenalan baru No. Kad Pengenalan lama No.Pasport/No.Polis /No.Tentera /No.Keselamatan Sosial (SSN)
8 1 0 6 3 0 -- 1 0 -- 6 0 6 7
No. Tel. Rumah 6 0 3 - 3 2 9 2 9 2 6 3 No. Tel. Bimbit 0 1 7 - 3 6 6 2 2 5 0
sahriwani9@gmail.com
E-Mel : ______________________________________________________________
SAYA DENGAN INI MENGESAHKAN BAHAWA: *Potong yang mana tidak berkenaan
1. * Saya, orang berinsurans dan akan memaklumkan PERKESO sekiranya saya hadir bekerja dan mendapat gaji untuk mana-mana hari dalam
tempoh hilang upaya bagi tuntutan Faedah Hilang Upaya Sementara dan menuntut apa-apa jua faedah yang layak.

-
2.* Saya telah menanggung perbelanjaan berjumlah RM untuk pengurusan mayat orang berinsurans yang meninggal
dunia dan ingin menuntut pembayaran amaun Faedah Pengurusan Mayat.
Dokumen diperlukan:
Resit perbelanjaan pengurusan mayat - bagi pihak yang menuntut selain daripada balu/duda atau ibu/bapa (Per. 98 (1) )

3.* Saya adalah *anak lelaki atau *anak perempuan yang tertua sekali yang masih hidup kepada orang berinsurans yang meninggal dunia dan
ingin menuntut Faedah Pengurusan Mayat.

4.* Saya adalah *orang tanggungan atau *penjaga orang tanggungan, kepada orang berinsurans yang telah meninggal dunia menuntut apa-apa
jua faedah yang layak untuk *saya atau / dan *orang tanggungan di bawah jagaan saya.

5.* Jumlah orang tanggungan MAKLUMAT ORANG TANGGUNGAN ADALAH SEPERTI BERIKUT:

Bil. Nama Orang Tanggungan No. Kad Pengenalan Tarikh Lahir Hubungan dengan Status
/ Sijil Lahir Orang Berinsurans (Bagi anak :belajar/ cacat/ berkahwin)
(Bagi adik : berkahwin)

Gunakan helaian tambahan jika tidak mencukupi

Dokumen diperlukan: (Per. 56B & Per. 88(1))
1)Sijil Kematian 2)Pengenalan diri / Sijil kelahiran 3)Sijil Nikah / Daftar Perkahwinan
6. Maklumat Bank adalah seperti berikut:

CIMB BANK BERHAD

Nama Bank: _________________________________________ No. Akaun 7 0 0 7 6 1 9 0 7 7
7. Saya mengaku maklumat dan butir-butir yang diberikan adalah betul sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya.

_________________________________ Tarikh
Tandatangan / cap ibu jari kanan pihak menuntut Hari Bulan Tahun
Tandatangan atau cap jari tidak diperlukan sekiranya borang ini dihantar melalui medium elektronik tertakluk kepada pengesahan oleh PERKESO

UNTUK KEGUNAAN PERKESO

TARIKH NOTIS :
Hari Bulan Tahun

Tandatangan penerima: _________________________________________

Nama: COP
Jawatan: TARIKH TERIMA