ARB-WST-01 (V.

1:2021)

BORANG PERMOHONAN WASIAT

WILL APPLICATION FORM

Sila gunakan HURUF BESAR dan lengkapkan borang dengan DAKWAT HITAM/
Please write in CAPITAL LETTERS and complete the form in BLACK INK.
Sila tanda ( √ ) jika berkenaan/Please tick ( √ ) where applicable.

PILIHAN BAHASA DALAM WASIAT/PREFERRED LANGUAGE FOR WILL DOCUMENT :

Bahasa Malaysia/Malay Language Bahasa Inggeris/English Language

1.0 JENIS PERMOHONAN/Type of Application

KOMPREHENSIF (PERMOHONAN BAHARU)/ PINDAAN/Amendment PENYIMPANAN/Custodianship

Comprehensive (New Application) ISI MAKLUMAT YANG INGIN DIPINDA SAHAJA/ ISI ITEM 2.0, 8.0 DAN 9.0 SAHAJA/
Fill in the information to be amended only Fill in item 2.0, 8.0 and 9.0 only

2.0 KETERANGAN MENGENAI PEWASIAT/Particulars of Testator

Nama Penuh/Full Name

(Seperti Dalam Kad Pengenalan/
As stated in NRIC)

No. Pengenalan Diri/ - -

Jantina/Gender Lelaki/Male Perempuan/Female

Alamat Surat Menyurat/

Correspondence Address

Poskod/Postcode Bandar/Negeri/
Town/State
Alamat Tetap/
Permanent Address

Poskod/Postcode Bandar/Negeri/
Town/State

No. Telefon/Contact No. E-mel/E-mail

Warganegara/Citizenship Malaysia/Malaysian Lain-lain/

Others (Sila nyatakan/Please specify)

Agama/Religion Islam/ Buddha/ Hindu/ Kristian/ Lain-lain/

Muslim Buddhist Hindu Christian Others
(Sila nyatakan/Please specify)

Bangsa/Race Melayu/Malay Cina/ India/ Lain-lain/

Chinese Indian Others (Sila nyatakan/Please specify)

Taraf Perkahwinan/Marital Status Bujang/Single Berkahwin/ Duda/Janda

Married Divorcee

1/6
 ARB-WST-01 (V.1:2021)

Maklumat waris untuk dihubungi/Information of next of kin to be contacted

Nama Penuh/Full Name

Alamat Surat Menyurat/

Correspondence Address

Poskod/Postcode Bandar/Negeri/
Town/State

No. Telefon/Contact No. E-mel/E-mail

Hubungan dengan Pewasiat/
Relationship with Testator

3.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA/Particulars of Guardian

Nama Penjaga/
Name of Guardian

Hubungan dengan Pewasiat/ No.Pengenalan Diri/

Relationship with Testator

Alamat/Address

No Telefon/Contact No. E-mel/E-mail

4.0 KETERANGAN MENGENAI PENJAGA GANTIAN/Particulars of Subtitute Guardian

Nama Penjaga/
Name of Guardian

Hubungan dengan Pewasiat/ No. Pengenalan Diri/

Relationship with Testator

Alamat/Address

No Telefon/Contact No. E-mel/E-mail

5.0 KETERANGAN MENGENAI WARIS BERKELAINAN UPAYA (JIKA ADA)/

No. Pengenalan Diri/ Jenis Kelainan Upaya/ Hubungan dengan Pewasiat/

Bil./No. Nama/Name Type of Disability Relationship with Testator

2/6
 ARB-WST-01 (V.1:2021)

6.0 KETERANGAN MENGENAI HARTA PEWASIAT DAN MAKLUMAT PENERIMA/Particulars of Assets and Recipient (s)

6.1 HARTA TAK ALIH/Immovable Asset (s)

Maklumat Penerima/Particulars of Recipient (s)

Bahagian Pewasiat/
Testator’s Share Bukti pemilikan dilampirkan/
Proof of Ownership is enclosed
(Contoh: Nama/Name Hubungan dengan
Bil./No. Keterangan Harta Tak Alih/Particulars of Immovable Asset(s) 1/1 bahagian atau
& Pewasiat/ Bahagian/Share (Salinan Hakmilik/Geran Tanah/
Contoh: Tanah/Rumah/e.g:Land/House 1/2 bahagian Relationship with Testator Perakuan Carian Rasmi/ Perjanjian
e.g: No. Pengenalan Diri/ Jualbeli Hartanah/
1/1 share or
1/2 share Purchase Agreement)

Ya/Yes

Tidak/No

Ya/Yes

Tidak/No

Ya/Yes

Tidak/No

3/6
 ARB-WST-01 (V.1:2021)

6.2 HARTA ALIH/Movable Asset (s)

Keterangan Harta Alih/Particulars of Movable Asset(s) Maklumat Penerima/Particulars of Recipient (s)

Contoh: Tunai/Akaun Bank/Saham/Insurans/Kenderaan/
e.g: cash/ Bank Account/Share/Insurance/Vehicle)
Bil./No. *Termasuk pembahagian kepada rumah ibadat, badan kebajikan Bahagian Pewasiat/
Testator’s Share Hubungan dengan
dan/atau penerima bukan waris (tertakluk kepada 1/3 bahagian bagi Nama/Name No. Pengenalan Diri/ Bahagian/Share
Pewasiat/
Pewasiat Muslim)/Including a charitable bequest to worship place (s), charitable Relationship with Testator
organization (s) and/or to non faraid heir (s) (up to 1/3 of assets for muslim Testator)

4/6
 ARB-WST-01 (V.1:2021)

7.0 LAIN-LAIN ARAHAN PEWASIAT/Other Instruction (s) of Testator

Gunakan Lampiran jika perlu/Use a separate sheet if necessary.
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
8.0 KEBENARAN - NOTIS DASAR PRIVASI/ CONSENT – Privacy Policy Notice
Dengan menandatangani borang ini, saya/kami bersetuju bahawa Kumpulan AmanahRaya (yang merujuk kepada Amanah Raya Berhad, termasuk cawangannya di
Malaysia dan di negara lain serta anak syarikat tempatan dan luar negara) dan pihak luar lain yang berkaitan dengan Kumpulan AmanahRaya (yang merujuk kepada
sekutu, rakan strategik, rakan korporat, penyedia perkhidmatan, perunding dan/atau ejen yang dilantik oleh Kumpulan AmanahRaya) berhak mengumpul, mendapatkan,
menyimpan dan memproses data peribadi saya/kami, seperti yang dinyatakan di dalam borang ini, atau (jika berkenaan) diperolehi oleh Kumpulan AmanahRaya melalui
permohonan yang dilakukan secara bertulis dan/atau secara tanda tangan digital mengikut peruntukan undang-undang yang terpakai oleh saya/kami, untuk tujuan
berikut selaras dengan Akta Perlindungan Data Peribadi 2010 dan Notis Dasar Privasi Kumpulan AmanahRaya yang boleh didapati di laman sesawang
www.amanahraya.my; /

By signing this form, I/we agree that AmanahRaya Group (which refers to Amanah Raya Berhad, including its branches in Malaysia and in other countries as well as its local and overseas subsidiaries) and
ders, consultants and/or agents duly appointed by AmanahRaya Group) shall
reserve the right to collect, obtain, store and process my/our personal data, as stated in this form, or (if applicable) obtain
digital signature made by me/ us as recognized under the prescribed laws for the following purposes in accordance with the Personal Data Protection Act 2010 and the AmanahRaya Group’s Privacy Policy
Notice which can be found on the website www.amanahraya.my;

a. untuk pentadbiran dan pengurusan perkhidmatan yang diberikan;/ for the administration and management of services provided;
b. untuk memberikan tawaran produk, promosi dan perkhidmatan lanjut;/to
c. untuk kegunaan terhad kepada Kumpulan AmanahRaya dan pihak luar lain yang berkaitan dengan Kumpulan AmanahRaya bagi sebarang perkhidmatan
yang diberikan./for use limited to AmanahRaya Group and external parties connected to AmanahRaya Group for any services provided.

Saya/Kami mengisytiharkan bahawa pengakuan ini mengatasi sebarang pengakuan terdahulu yang dibuat oleh saya/kami. Saya/Kami seterusnya mengesahkan bahawa
kesemua data peribadi yang telah saya/kami berikan adalah semuanya benar, terkini dan tepat. Sekiranya terdapat apa-apa perubahan pada mana-mana data peribadi
saya/kami atau sekiranya saya/kami tidak lagi ingin menerima apa-apa bahan pemasaran daripada Kumpulan AmanahRaya, saya/kami akan memaklumkan kepada
AmanahRaya melalui Jabatan Pengurusan Perhubungan Pelanggan di talian 03-2723 7273/03-2055 7388 atau melalui e-mel ke crmd@arb.com.my. /

rsonal data that I/we have provided is true, current and accurate. If
there are any changes to any of my/our personal data or if I/we no longer wish to receive any marketing materials from AmanahRaya Group, I/we will notify AmanahRaya via the Customer Relationship
Management Department at 03-2723 7273/03-2055 7388 or via email to crmd@arb.com.my.

______________________________________
Tandatangan Pewasiat/Signature Of Testator
Tarikh/Date :
9.0 PENGESAHAN PEWASIAT/
SAYA____________________________________________________ NO. K.P:____________________________________ bersetuju melantik AmanahRaya
sebagai Wasi dan Pemegang Amanah bagi Wasiat saya/
I_________________________________________________ NRIC No: __________________________________ hereby agree to appoint AmanahRaya as the Executor and
Trustee for my Will.

SAYA MENGAKU DAN MENGESAHKAN bahawa semua maklumat dan dokumen yang diberikan adalah benar dan betul/
I HEREBY DECLARE AND CONFIRM the above details and document(s) attached are valid and true.

SAYA DENGAN INI MEMAHAMI DAN BERSETUJU bahawa Wasiat saya yang terdahulu, sekiranya ada, akan terbatal apabila Wasiat ini ditandatangani/
I HEREBY UNDERSTAND AND AGREE that my previous Will, if there is any, will be revoked when this Will is signed.

SAYA DENGAN INI MEMAHAMI DAN BERSETUJU bahawa kegagalan saya menandatangani Wasiat akan menyebabkan Wasiat saya tidak sah dan pusaka
saya tidak dapat diserahkan kepada penerima yang dihajati dan akan diagihkan menurut Faraid/Akta Pembahagian 1958/
I HEREBY UNDERSTAND AND AGREE that in the event of failure to sign my Will, it shall be considered invalid and my Estate will not be distributed to my intended beneficiary(ies) according to my wishes and
instead will be distributed according to Faraid/Distribution Act 1958

______________________________________
Tandatangan Pewasiat/Signature of Testator
Tarikh/Date:
______________________________________
10.0 UNTUK KEGUNAAN AMANAH RAYA BERHAD SAHAJA/For Amanah Raya Berhad Use Only
Penyimpanan Wasiat di AmanahRaya/Custody of Will with AmanahRaya
Ya/Yes Tidak/No
AmanahRaya sebagai Wasi (Terpakai bagi permohonan penyimpanan Wasiat dari individu atau pihak luar sahaja)/AmanahRaya as Executor
(Applicable for Will custodian application from individual or external party only)
Ya/Yes Tidak/No
Pilihan Penyerahan Deraf/Preferred Draft Submission Method
E-mel/E-mail Pos/Post Serahan Tangan melalui cawangan ARB/By hand via ARB’s branch

5/6
 ARB-WST-01 (V.1:2021)

11.0 SENARAI SEMAK DOKUMEN/Document Checklist

1. Salinan Pengenalan Diri Pewasiat/

2. Salinan Pengenalan Diri/Sijil Kelahiran Penerima/

3. Salinan Kad Penerima OKU/

4. Salinan Pengenalan Diri Penjaga (Jika Penjaga dilantik)/

Copy of Guardian’s Identity Card (if guardian has been appointed)

5. Salinan muka depan buku akaun simpanan bank/penyata akaun simpanan atau semasa/sijil simpanan tetap/peti
simpanan/penyata akauan CDS/sijil saham/penyata unit amanah/
count statement/share

6. Salinan polisi insurans/dokumen berkaitan/

Copy of insurance policy/related documents

7. Salinan kad pendaftaran kenderaan/Sijil hakmilik kenderaan/

8. Salinan Penyata Akaun KWSP/Tabung Haji/maklumat keahlian koperasi, kelab dll/

Copy of EPF/TH statement/co-operative or club membership document etc

9. *Penyimpanan Wasiat - Salinan Kad Pengenalan Saksi-Saksi, jika AmanahRaya adalah Wasi/

10. Lain-lain/others: _____________________________________________________________

Dokumen diterima dan disemak oleh:

_____________________________
Nama/Name :
Jawatan/Position :
Tarikh/Date :

AMANAH RAYA BERHAD

JABATAN PENTADBIRAN WASIAT
TINGKAT 10, WISMA AMANAHRAYA, NO. 2 JALAN AMPANG
50508 KUALA LUMPUR
TEL: 03 2723 7273 Website: www.amanahraya.my 6/6