DRH Dan Pernyataan

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG
SEKRETARIAT KOTA
Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Telp. 252300, 252641, 254602, 254706
BANDAR LAMPUNG 35214
Bandar Lampung, Januari 2022

Nomor : 800/ /IV.04/2022 Kepada
Sifat : Penting Yth. Asisten/Staf Ahli/Inspektur/Kepala Badan/
Lampiran : - Dinas/Sekretaris DPRD/Kantor/Bagian/Camat
Perihal : Prosedur Usulan Tanda Kehormatan Se-Kota Bandar Lampung
Satyalancana Karya Satya di-
BANDAR LAMPUNG
Sehubungan dengan Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 861.1/13857/SJ
tanggal 11 Desember 2019 perihal Prosedur Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya,
dengan ini disampaikan sebagai berikut :
1. Berkas kelengkapan Usulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya bagi Pegawai Negeri
Sipil disampaikan dalam bentuk format PDF (softcopy hasil scan dokumen asli) dan hardcopy
(dokumen biasa) yang terdiri atas :
a. Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan dan atasan langsung;
b. Fotocopy SK CPNS dilegalisir;
c. Fotocopy SK Pangkat Terakhir dilegalisir;
d. Fotocopy SK Jabatan Terakhir dilegalisir;
e. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin yang ditanda tangan oleh Kepala OPD;
f. Surat pengantar dari OPD.
Keseluruhan berkas/dokumen tersebut disatukan dalam satu folder untuk setiap nama yang
diusulkan.
2. Berkas Usulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya disampaikan kepada Walikota Bandar
Lampung Cq. Badan Kepegawaian Daerah Kota Bandar Lampung paling lambat tanggal 17 Januari
2021.
Demikian untuk menjadi perhatian dalam pelaksanaannya dan terima kasih.
a.n. WALIKOTA BANDAR LAMPUNG

PARAF HIERARKHIS Sekretaris Daerah Kota
ASISTEN BID.ADM.UMUM
KEPALA BKD
SEKRETARIS BKD
KABID Ir. TOLE DAILAMI
KASUBID / KASUBAG Pembina Utama Muda
NIP. 19640609 199203 1 008
Tembusan disampaikan kepada :

1. Walikota Bandar Lampung (sebagai laporan);
2. Himpunan Arsip.
BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH
Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Telp./Fax. (0721) 254756
NOTA DINAS
Kepada : Plh. Sekretaris Daerah Kota Bandar Lampung

Dari : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Bandar Lampung
Nomor : 800/ /IV.04/2022
Tanggal : Januari 2022
Sifat : Penting
Lampiran : -
Perihal : Mohon Penandatanganan Rancangan Surat perihal Prosedur Usulan Tanda Kehormatan
Satyalancana Karya Satya.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 861.1/13857/SJ tanggal 11
Desember 2019 perihal Prosedur Usul Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya, dengan ini kami sampaikan
rancangan Surat perihal Prosedur Usulan Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya yang ditujukan kepada seluruh
Kepala Organisasi Perangkat Daerah (OPD) di lingkungan Pemerintah Kota Bandar Lampung.
Apabila Bapak berkenan dan tidak ada pertimbangan lain mohon kiranya rancangan surat dimaksud dapat di
tanda tangani.
Demikian untuk maklum dan mohon keputusan.
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

PARAF KOORDINASI KOTA BANDAR LAMPUNG
1 SEKRETARIS BKD
2 KEPALA BIDANG
HERLIWATY, S.E., M.M..
3 KASUB.BAG/BID Pembina Utama Muda
NIP. 19640619 199303 2 002
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
1. Nama Lengkap
2. Tempat, Tanggal Lahir
3. NIP
4. Pendidikan Terakhir
5. Pangkat/ Golongan Ruang Terakhir (TMT)
6. SK CPNS (No dan Tanggal SK)
7. Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal SK)
8. Jenis Kelamin
9. Tanda Kehormatan Yang Sudah Dimiliki
(Nomor dan tanggal Keppres)
10. Konversi NIP Baru dari BKN
11. Hukuman Disiplin
(Jenis, Nomor, dan TMT dijatuhi hukuman s.d
selesai)
12. CLTN (Nomor, dan TMT CLTN s.d selesai)

Mengetahui,
Hormat Saya
Kepala Dinas.......
Kota Bandar Lampung
Nama
NIP
Nama
NIP
KOP
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
NOMOR :................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama :
NIP :
Pangkat/golongan ruang :
Jabatan :
Instansi :
dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila
di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi negara, maka
saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
a.n. Walikota Bandar Lampung

Kepala Dinas........
Nama
NIP
Jalan Dokter Susilo Nomor 2 Telp. 252300 Psw. 305/306, 254756
NOTA DINAS
Kepada Yth : Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandar Lampung

Dari : Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kota Bandar Lampung.
Nomor : 800/ /IV.04/2019
Lampiran : 1 (satu) eks.
Perihal : Mohon Penandatanganan surat Edaran tentang Permintaan Data Usulan Calon
Penerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tahun 2019
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Sekretaris Militer Presiden Kementerian Sekretariat

Negara Republik Indonesia Nomor B-1796/Sesmilpres/GT.00.03/11/2016 tanggal 29
November 2016 perihal Prosedur Pemberian Gelar, Tanda Jasa, dan Tanda Kehormatan,
maka dengan ini kami sampaikan Rancangan Surat Edaran tentang Permintaan Data
Usulan Calon Penerima Tanda Kehormatan Satyalancana Karya Satya Tahun 2018
keseluruh satuan kerja Pemerintah Kota Bandar Lampung
Apabila Bapak berkenan dan tidak ada pertimbangan lain mohon kiranya
rancangan surat dimaksud dapat di tanda tangani.
PARAF HIRARKIS
SEKRETARIS BKD KOTA BANDAR LAMPUNG,
KEPALA BIDANG
KASUBBAG/KASUBBID
WAKHIDI, S.H., M. Si
Pembina
NIP. 19650710 199003 1 011
SEKRETARIAT KOTA

Kepada Yth. :
Nomor : 800/ /IIV.04/2019 Sdr. Asisten/Staf Ahli/Tenaga Ahli/Inspektur
Lampiran : 1 (satu) eks Kepala Badan/Dinas/Sekretaris DPRD/
Perihal : Permintaan Data Usulan Calon Kantor/Bagian dan Camat
Penerima Tanda Kehormatan
Se-Kota Bandar Lampung
Satyalancana Karya Satya
Tahun 2019 Di-
BANDAR LAMPUNG.
Dengan hormat,
Negara Republik Indonesia Nomor B-1796/Sesmilpres/GT.00.03/II/2016 tanggal 29
dapat kami sampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang telah memiliki masa kerja
kedinasan 10 (sepuluh), 20 (duapuluh), 30 (tigapuluh) tahun yang melaksanakan tugas
terus menerus dengan menunjukkan kesetiaan, kecakapan, kejujuran, kedisiplinan
sehingga dapat dijadikan teladan bagi setiap pegawai lain dan tidak pernah dijatuhi
hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dapat diusulkan untuk mendapatkan tanda
kehormatan Satyalancana Karya Satya.
Berkenaan dengan hal tersebut diminta kepada saudara agar dapat mengirimkan
data Pegawai Negeri Sipil pada satuan kerja saudara yang memenuhi kriteria tersebut di
atas secara kolektif dengan ketentuan :
1. Melengkapi berkas persyaratan masing-masing 1 (satu) rangkap dan di legalisir yaitu :
a. Fotocopy SK CPNS;
b. Fotocopy SK Pengkat Terakhir;
c. Fotocopy SK Penugasan/Jabatan Terakhir;
d. Fotocopy Konversi NIP;
e. Surat Keterangan Belum Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin (contoh terlampir);
d. Daftar Riwayat Hidup (contoh terlampir).
Berkas tersebut disampaikan sebanyak 1 (satu) rangkap dan discan dalam satu folder
untuk setiap nama yang diusulkan dalam bentuk format PDF dan disampaikan
selambat–lambatnya tanggal 5 Februari 2019.
2. Diusulkan oleh :
a. Kepala Satuan Kerja bagi Pegawai Negeri Sipil ( Tenaga Administrasi )
b. Kepala Sekolah SMP bagi Guru SMP
c. Kepala UPT Dinas Pendidikan Kecamatan bagi Guru TK/SD
Demikian untuk menjadi perhatian Saudara dan terima kasih.
PARAF HIRARKIS An. WALIKOTA BANDAR LAMPUNG

Sekretaris Daerah Kota,
ASISTEN BID ADM UMUM
KEPALA BKD
SEKRETARIS BKD
Drs. BADRI TAMAM.
KEPALA BIDANG Pembina Utama Madya
NIP. 19610414 198903 1 004
KASUBBAG/KASUBBID
Tembusan disampaikan kepada Yth,;
2. Arsip.------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN
Nomor :
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :
Unit Kerja :
Tidak sedang atau dalam masa hukuman disiplin dan tidak/belum pernah dijatuhi hukuman disiplin Pegawai
Negeri Sipil tingkat sedang / berat sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bandar Lampung,.................
KEPALA DINAS..................
KOTA BANDAR LAMPUNG
Nama
Pangkat/Gol
NIP
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA
1 Nama Lengkap
2 Tempat Lahir / Tgl. Lahir
3 NIP
4 Pendidikan Terakhir
5 Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir
6 SK CPNS (No. Dan Tanggal SK)
7 Jabatan Terakhir (No. Dan Tanggal SK)
8 Jenis Kelamin
9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki

(Nomor, Tanggal dan Tahun Kepres)
10 Konversi NIP Baru dari BKN
11 Hukuman Disiplin
(Nomor, Tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman, TMT s.d selesai)
12 CLTN (Nomor, Tanggal dan Tahun, TMT s.d

selesai)
Bandar Lampung, .....................................

KEPALA DINAS..................... Yang bersangkutan
................................................... ............................................................
NIP. NIP.

NOTA DINAS

Nomor : 800/ /IV.04/2017
Dengan hormat,


KOTA BANDAR LAMPUNG,
PARAF HIRARKIS
SEKRETARIS BKD
SAAD ASNAWI, SH, MH
KEPALA BIDANG Pembina Utama Muda
KASUBBAG/KASUBBID
NIP. 19580623 198201 1 001
SEKRETARIAT KOTA

Kepada Yth. :
Tahun 2017. Di-
BANDAR LAMPUNG.
Dengan hormat,
3. Melengkapi berkas persyaratan masing-masing 2 (dua) rangkap dan di legalisir yaitu :
a. Fotocopi Surat Keputusan Pengangkatan CPNS;
b. Fotocopi Surat Keputusan PNS;
c. Fotocopi Surat Keputusan Pengkat Terakhir;
d. Fotocopi Surat Keputusan Penugasan/Jabatan Terakhir;
e. Fotokopi Piagam Satyalancana Karya Satya yang pernah diterima sebelumnya;
4. Diusulkan oleh :
b. Kepala Sekolah SMP/SMA/SMK bagi Guru SMP/SMA/SMK
Berkas persyaratan dimaksud agar disampaikan ke Badan Kepegawaian Daerah Kota
Bandar Lampung selambat-lambatnya tanggal 25 Februari 2017.

KEPALA BKD
SEKRETARIS BKD
Drs. BADRI TAMAM.
NIP. 19610414 198903 1 004
KASUBBAG/KASUBBID

4. Arsip.------------------------------------------------
NOTA DINAS

Nomor : 800/ /IV.04/2017
Dengan hormat,


SAAD ASNAWI, SH, MH

PARAF HIRARKIS
Pembina Utama Muda
SEKRETARIS BKD NIP. 19580623 198201 1 001
KEPALA BIDANG
KASUBBAG/KASUBBID
SEKRETARIAT KOTA

Kepada Yth. :
Tahun 2017. Di-
BANDAR LAMPUNG.
Dengan hormat,
6. Diusulkan oleh :

KEPALA BKD
SEKRETARIS BKD
Drs. BADRI TAMAM.
NIP. 19610414 198903 1 004
KASUBBAG/KASUBBID

6. Arsip.------------------------------------------------
LAMPIRAN I
DAFTAR USULAN PENERIMA PENGHARGAAN

SATYALANCANA KARYA SATYA BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGN PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG TAHUN 2017
UNIT KERJA : …………………………..
PANGKAT/ MASA SLKS YANG

NO. NAMA/NIP JABATAN KET.
GOL.RUANG KERJA DIUSULKAN
Bandar Lampung
Kepala Unit Kerja
Nama
NIP
NOTA DINAS

Nomor : 800/ /IV.04/2017
Tanggal : Juni 2017
Perihal : Mohon Penandatanganan surat tentang Himbauan Untuk Tidak Memberikan Cuti
Tahunan Sebelum dan Sesudah Cuti Bersama Idul Fitri 1438 H
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor B/21/M.KT.02/2017 tanggal 30 Mei 2017
perihal Himbauan untuk tidak memberikan cuti tahunan sebelum dan sesudah cuti
bersama Idul Fitri 1438 H, maka dengan ini kami sampaikan Rancangan Surat Edaran
tentang Himbauan untuk tidak memberikan cuti tahunan keseluruh satuan kerja
Pemerintah Kota Bandar Lampung

SAAD ASNAWI, SH, MH

PARAF HIRARKIS
Pembina Utama Muda
SEKRETARIS BKD NIP. 19580623 198201 1 001
KEPALA BIDANG
KASUBBAG/KASUBBID
SEKRETARIAT KOTA
Bandar Lampung, Juni 2017

Kepada Yth. :
Perihal : Himbauan Untuk Tidak Kantor/Bagian dan Camat
Memberikan Cuti Tahunan
Sebelum dan Sesudah Cuti
Bersama Idul Fitri 1438 H Di-
BANDAR LAMPUNG.
Dengan hormat,
Sehubungan dengan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor B/21/M.KT.02/2017 tanggal 30 Mei 2017
perihal Himbauan untuk tidak memberikan cuti tahunan sebelum dan sesudah cuti
bersama Idul Fitri 1438 H, bahwa dalam rangka optimalisasi pelayanan publik berkaitan
dengan pelaksanaan cuti bersama Hari Raya Idul Fitri 1438 H, dengan ini kami sampaikan
agar setiap instansi
bahwa dalam rangakadapat kami sampaikan bahwa Pegawai Negeri Sipil yang
telah memiliki masa kerja kedinasan 10 (sepuluh), 20 (duapuluh), 30 (tigapuluh) tahun
yang melaksanakan tugas terus menerus dengan menunjukkan kesetiaan, kecakapan,
kejujuran, kedisiplinan sehingga dapat dijadikan teladan bagi setiap pegawai lain dan
tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat, dapat diusulkan untuk
mendapatkan tanda kehormatan Satyalancana Karya Satya.
f. Surat Pernyataan belum pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;
g. Daftar Riwayat Hidup
8. Diusulkan oleh :
KEPALA BKD
SEKRETARIS BKD
Drs. BADRI TAMAM.
NIP. 19610414 198903 1 004
KASUBBAG/KASUBBID

8. Arsip.------------------------------------------------

DRH Dan Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DRH Dan Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

Bandar Lampung, Januari 2022

a.n. WALIKOTA BANDAR LAMPUNG

Tembusan disampaikan kepada :

Kepada : Plh. Sekretaris Daerah Kota Bandar Lampung

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Bandar Lampung, Januari 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Bandar Lampung, Januari 2022

a.n. Walikota Bandar Lampung

Kepada Yth : Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandar Lampung

Sehubungan dengan Surat Sekretaris Militer Presiden Kementerian Sekretariat

Demikian untuk maklum dan mohon keputusan.

Bandar Lampung, Januari 2018

PARAF HIRARKIS An. WALIKOTA BANDAR LAMPUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Dengan ini menerangkan bahwa Pegawai Negeri Sipil dibawah ini :

2 Tempat Lahir / Tgl. Lahir

5 Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir

6 SK CPNS (No. Dan Tanggal SK)

7 Jabatan Terakhir (No. Dan Tanggal SK)

9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki

10 Konversi NIP Baru dari BKN

12 CLTN (Nomor, Tanggal dan Tahun, TMT s.d

Bandar Lampung, .....................................

PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

Kepada Yth : Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandar Lampung

Sehubungan dengan Surat Sekretaris Militer Presiden Kementerian Sekretariat

Demikian untuk maklum dan mohon keputusan.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

Bandar Lampung, Januari 2018

PARAF HIRARKIS An. WALIKOTA BANDAR LAMPUNG

Tembusan disampaikan kepada Yth,;

Kepada Yth : Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandar Lampung

Sehubungan dengan Surat Sekretaris Militer Presiden Kementerian Sekretariat

Demikian untuk maklum dan mohon keputusan.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

SAAD ASNAWI, SH, MH

Bandar Lampung, Januari 2018

PARAF HIRARKIS An. WALIKOTA BANDAR LAMPUNG

Tembusan disampaikan kepada Yth,;

DAFTAR USULAN PENERIMA PENGHARGAAN

PANGKAT/ MASA SLKS YANG

Kepala Unit Kerja

Kepada Yth : Bapak Sekretaris Daerah Kota Bandar Lampung

Sehubungan dengan Surat Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Demikian untuk maklum dan mohon keputusan.

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

SAAD ASNAWI, SH, MH

Bandar Lampung, Juni 2017

Tembusan disampaikan kepada Yth,;

Anda mungkin juga menyukai