SURAT PERINTAH PENGAWALAN

Nomor : W.11.PAS.PAS.30.PK.05.05-700
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
KANTOR WILAYAH JAWA BARAT
LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS IIA GUNUNG SINDUR
Jalan Pengayoman Komplek Kementerian Hukum dan HAM RI Gunung Sindur 16340
Telepon : (021) 22757419 E-mail : lpngunungsindur@gmail.com

KEPALA LEMBAGA PEMASYARAKATAN NARKOTIKA KELAS IIA GUNUNG SINDUR

Dasar : 1. Undang-Undang RI Nomor 12 tahun 1995 tentang Pemasyarakatan.

2. Keputusan Direktur Jendral Pemasyarakatan Nomor : E.22. PR. 08. 03 tahun 2001tanggal 9 April
2001 tentang Prosedur Tetap Pelaksanaan Tugas Pemasyarakatan.
3. Surat Keputusan Kepala Lembaga Pemasyarakatan Narkotika Kelas IIA Gunung Sindur Nomor :
W.11.PAS.PAS.30.PK.05.07- 696 Tahun 2023 Tentang Pemberian Ijin Keluar Lapas Bagi
Narapidana Untuk Pemeriksaan Kesehatan.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : TITI DARMIATI

NIP : 19720508 199603 2 001
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Tk. I / (III/d)
Jabatan : Bidan Penyelia

2. Nama : ARIF DWI PRASETYO

NIP : 19950504 201712 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / (II/b)
Jabatan : Staf KPLP

3. Nama : FAJAR JAMALUDIN

NIP : 19970313 201712 1 006
Pangkat / Gol. Ruang : Pengatur Muda Tk.I / (II/b)
Jabatan : Staf Subsi Keamanan

4. Nama : ALESSANDRO FERNANDITO VALENTINO

NRP : 97020702
Pangkat / Gol. Ruang : BRIPTU
Jabatan : Anggota Brimob Polda Jabar

Untuk : 1 Disamping melaksanakan tugas dan jabatan sehari-hari agar melaksanakan tugas pengawalan 1 (satu)
. Orang Narapidana Lapas Narkotika Kelas IIA Gunung Sindur yang dirujuk ke RS Pengayoman
untuk pemeriksaan kesehatan , atas nama:

Nama : RAHMAN ALS BURHAN ALS ZAKARIA BIN YAHYA

No. Reg. : BI.02/2023
Perkara : Narkotika/Pasal 114-UU RI No.35 Tahun 2009 dan TPPU/Pasal 3 Jo
Pasal 10 UU RI No. 8 Tahun 2010
Pidana : 13 Tahun 2 Bulan dan 1 Tahun 6 Bulan
Ekspirasi : 14 / 12 / 2029

Yang akan dilaksanakan pada :

Hari/tanggal : Kamis, 16 Maret 2023

Jam : 10.30 WIB s/d Selesai
Tujuan : RS. PENA 98
Jl. Pemuda No. 36 RT. 001 RW 007, Desa Pengasinan, Kecamatan
Gunung Sindur, Kabupaten Bogor.

2 Melaksanakan perintah ini dengan seksama dan penuh tanggung jawab.

. Mengadakan koordinasi dan kerjasama yang sebaik-baiknya dengan instansi terkait.
3
.

Demikian Surat Perintah Pengawalan ini untuk dilaksanakan dengan rasa tanggung jawab.
Ditetapkan di : Gunung Sindur
Pada Tanggal : 16 Maret 2023

KEPALA,

RIKO STIVEN
NIP. 19870516 200604 1 001