Surat Permohonan Pemeriksaan Cepat

TASYA & PARTNERS LAW FIRM
Jl. KH. A. Mukhsin Gg. 9 1 No.82 RT. 27 Tenggarong Kalimantan Timur Kode pos 76114
SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN CEPAT
Hal : Permohonan Pemeriksaan Singkat dalam perkara Tata Usaha Negara No.
123456789 di Pengadilan Tata Usaha Negara
Lampiran :
Kepada Yth.
Bapak Ketua Pengadilan Tata Usaha Negara
Di
Samarinda
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tasya Alifa Aulia Dewi, S.H., M.H
Advokat-Pengacara yang berkantor di Jl. KH. A. Mukhsin Gg. 9 1 No.82 RT. 27

Tenggarong Kalimantan Timur Kode pos 76114
Berdasarkan surat kuasa khusus (terlampir) bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili :
Nama : Hesti Putri Utami S.E.
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl. Soekarno Hatta RT. 008 Kel, Tani Aman, Samarinda
Untuk selanjutnya mohon disebut sebagai PENGGUGAT
Melawan
Walikota Samarinda : TERGUGAT
Dengan hormat,
Yang bertandangan dibawah ini, saya bernama Hesti Putri Utami S.E.
,kewarganegaraan Indonesia, tinggal di Jl. Soekarno Hatta RT. 008 Kel, Tani Aman,
Samarinda, Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil, yang selanjutnya disebut pihak
PENGGUGAT. Mengajukan permohonan pemeriksaan cepat terhadap perkara Tata
Usaha Negara No. 123456789 dalam perkara antara Hest Putri Utami S.E. sebagai
penggugat lawan Walikota Samarinda sebagai tergugat.
Adapun duduk perkaranya adalah sebagai berikut:
1. Keberatan atas Keputusan Walikota Samarinda Nomor 880/9/419.203/2018,
tanggal 1 Agustus2019 Tentang Pemberhentian Karena Melakukan Tindak
Pidana Kejahatan Jabatan atau Tindak Pidana Kejahatan yang ada
Hubungannya Dengan Jabatan atas nama Drs.Hesti Putri Utami ,S.E. NIP.
19581231198476897.
2. Bahwa Keputusan Walikota Samarinda tersebut menimbulkan PENGGUGAT

kehilangan Hak-Hak Kepegawaian, Hak-Hak Keuangan dan Hak-Hak Pensiun
karena PENGGUGAT masih memiliki masa keja yang lama selakku Pegawai
Negeri Sipil dan juga berpengaruh pada jenjang karier sebagai PNS.
3. Pembehentian Tidak Dengan Hormat dilakukan tidak berdasarkan Prosudur

yang baik sesuai dengan ketentuan Pasal 252 Peraturan Pemerintah Nomor : 11
tahun 2017 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil serta berdasarkan Putusan
Pengadilan TIPIKOR, PENGGUGAT dinyatakan tidak terbukti secara sah dan
meyakinkan bersalah melakukan tindak Pidana.
4. Pada saat ini pihak penggugat akan segera melakukan serangkaian operasi
sehingga meminta kepada Ketua Majelis Hakim untuk segera melakukan proses
pemeriksaan cepat.
Bahwa Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas penggugat intervensi, mohon

kepadaPengadilan Tata Usaha Negara Samarinda berkenan untuk segera melakukan
proses pemeriksaan cepat
Samarinda, 20 Januari 2020

Hormat Kami,
Tasya Alifa Aulia Dewi,S.H.,M.H

Lampiran :
Kartu Advokat :
Lampiran 2 :
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Hesti Putri Utami, S.E.
Tanggal Lahir :Samarinda, 13 September 1999
Alamat :Jl. Soekarno Hatta RT. 008 Kel, Tani Aman, Samarinda
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Agama : Islam
Dengan ini mengaku dan menyatakan memberikan kuasa kepada :
Nama : Tasya Alifa Aulia Dewi, S.H., M.H.
Pekerjaan : Advokat
Berkantor di Kantor Advokat “Tasya & Partners law firm”, beralamat di Jl. KH. A
Mukhsin Gg. 9 No. 82 Rt. 27 Tenggarong, Kalimantan Timur baik sendiri maupun
bersama-sama
-------------------------------------------------KHUSUS-----------------------------------------------------
Untuk menjadi kuasa hukum saya/kami dalam perkara: Sengketa Administratif
Sebagai : PEMOHON
Untuk : mewakili dan mendampingi Pemberi Kuasa dalam sengketa administratif
Keputusan Tata Usaha Negara yang dikeluarkan oleh WALIKOTA SAMARINDA.
Yang beralamat di Jl. Pramuka No.76 Samarinda yaitu Surat Keputusan Walikota
Samarinda Nomor : 880/9/419.203/2019
Selanjutnya kepada pemegang kuasa ini kami berikan wewenang penuh untuk mewakili
pemberi kuasa bersurat kepada Walikota Balikpapan sebagai salah satu Upaya
Administratif untuk mengajukan gugatan dari Surat Keputusan yang di keluarkan.
Samarinda, 3 Agustus 2019
Penerima kuasa Pemberi Kuasa
Tasya Alifa Aulia Dewi, S.H.,M.H Hesti Putri Utami, S.E.

Lampiran 3 :
KTP Pemohon :
KTP Advokat :
Lampiran 4:
WALIKOTA SAMARINDA
KEPUTUSAN WALIKOTA SAMARINDA
NOMOR : 880/9/419.203/2019
TENTANG
PEMBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI

SIPIL
Membaca :
1. Laporan dari Alma Aulia .S.H, tentang pelanggaran oleh
sdr,.Hesti Putri Utami ,S.E. NIP. 196508051986031022 tanggal
20 mei 2019
2. Hasil pemeriksaan tanggal ; 25 juni 2019
Menimbang :
a. bahwa menurut hasil pemeriksaan tersebut, Sdr.Hesti Pputri
Utami, S.E. telah melakukan perbuatan berupa Pelanggaran
dan Tidak Penyelewengan sebagai Pegawai Negeri Sipil yang
dilakukan secara berlanjut.
b. bahwa perbuatan tersebut merupakan pelanggaran terhadap
ketentuan Pasal 9 PP Nomor 32 Tahun 1979 tentang
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil.
c. bahwa perbuatannya selaras dengan Pasal 84 Undang-Undang
RI Nomor 5 tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara yang
isinya PNS diberhentikan dengan tidak hormat karena PNS yang
dijatuhi sanksi administratif tingkat berat berupa pemberhentian
tidak dengan hormat dicabut haknya untuk memakai tanda
kehormatan berdasarkan Undang-Undang ini.
d. bahwa untuk menegakkan disiplin, perlu menjatuhkan hukuman
disiplin yang setimpal dengan pelanggaran disiplin yang
dilakukannya;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d perlu menetapkan
Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Pemberhentian Tidak

Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil.
Mengingat :
1. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun
2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Undang-undang Nomor 8 tahun 1974 sebagaimana telah
diubah dengan Undang-undang Nomor 43 Tahun 1999;
2. Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin
Pegawai Negeri Sipil.
3. Peraturan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 21 Tahun
2010 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 53 Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1974 Nomor 55, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3041) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Perubahan Atas
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1974 tentang Pokok-pokok
Kepegawaian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 169, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3890);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1979 tentang
Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara tahun
1979 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara 3149)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor
1 Tahun 1994 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah
Nomor 32 Tahun 1979 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri
Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1994 Nomor
1);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang
Pengangkatan, Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai
Negeri Sipil (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 15, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4263);
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah.
Memperhatikan : Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13Tahun

2003 tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Peraturan Pemerintah
Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan,
Pemindahan, dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menjatuhkan hukuman terhadap pegawai berupa Pemberhentian Tidak
Dengan Hormat Sebagai Pegawai Negeri Sipil, kepada:
Nama : Hesti Putri Utami, S.E.
NIP : 196508051986031022
Pangkat/gol : Pembina Utama Tk.I
Jabatan : Mantan Kepala Badan Kepegawaian
Unit Organisasi : Badan Kepegawaian Kota Samarinda
Terhitung mulai : Tanggal 31 Agustus 2015
Karena yang bersangkutan sejak tanggal 5 Oktober 2016 telah
melakukan perbuatan yang melanggar ketentuan Pasal 9 PP Nomor 32
Tahun 1979 tentang Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil dan tambahan
dengan Pasal 84 Undang-Undang RI Nomor 5 tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara.
KEDUA : Apabila tidak ada banding adminstratif, maka Keputusan ini mulai berlaku
pada hari kelima belas terhitung mulai tanggal Pegawai Negeri sipil yang
bersangkutan menerima keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk diindahkan
dan dilaksanakan sebagaimana mestinya.
Samarinda,1 Agustus 2019
Walikota Samarinda
H. Syahrie Jaang, S.H., M.Si
Diterima 3 Agustus 2019

Hesti Putri Utami, S.E.

NIP 196508051986031022
Tembusan Yth :
1. Kasubid Pembinaaan dan Pengembangan
2. Deputi Bidang Informasi Kepegawaian Badan Kepegawaian Negara di
Samarinda
3. Kepala Bagian Hukum kantor Walikota Samarinda
4. Kasub bagian Umum dan Kepagawaian Kota Samarinda
5. Dan pejabat lain yang dianggap bersangkutan dan berwenang.
(Tambah KTP Klien Kalian)
Lampiran 5 :
Surat Keterangan Dokter

Surat Permohonan Pemeriksaan Cepat

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Permohonan Pemeriksaan Cepat

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

TASYA & PARTNERS LAW FIRM

SURAT PERMOHONAN PEMERIKSAAN CEPAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Advokat-Pengacara yang berkantor di Jl. KH. A. Mukhsin Gg. 9 1 No.82 RT. 27

2. Bahwa Keputusan Walikota Samarinda tersebut menimbulkan PENGGUGAT

3. Pembehentian Tidak Dengan Hormat dilakukan tidak berdasarkan Prosudur

Bahwa Berdasarkan alasan-alasan tersebut di atas penggugat intervensi, mohon

Samarinda, 20 Januari 2020

Tasya Alifa Aulia Dewi,S.H.,M.H

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Tasya Alifa Aulia Dewi, S.H.,M.H Hesti Putri Utami, S.E.

PEMBERHENTIAN TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PEGAWAI NEGERI

Keputusan tentang Penjatuhan Hukuman Pemberhentian Tidak

Memperhatikan : Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor 13Tahun

H. Syahrie Jaang, S.H., M.Si

Diterima 3 Agustus 2019

Hesti Putri Utami, S.E.

Surat Keterangan Dokter

Anda mungkin juga menyukai