KOP SURAT/LETTERHEAD
SURAT KUASA KHUSUS
SPECIAL POWER OF ATTORNEY
[Nama Perusahaan/Nama Orang], suatu
perusahaan tidak terbatas yang dikelola dan
berada di bawah hukum [Negara], dengan
kantor terdaftarnya di [Alamat] (selanjutnya
disebut “Pemberi Kuasa”), yang dalam
perkara ini (tetapi tidak untuk perkara
lainnya) memilih domisili hukum pada kantor
kuasanya [X LAWFIRM], yang beralamat di
[Alamat], Indonesia, dengan ini memberikan
kuasa dan wewenang penuh, dengan hak
substitusi baik sebagian maupun seluruhnya
kepada:
1. X, S.H.
2. Y, S.H.
3. Z, S.H.
Para Advokat dan/atau Konsultan Hukum
dari Kantor Hukum [X LAWFIRM], berkantor
di [Alamat], Indonesia, dalam hal ini diberi
wewenang untuk bertindak baik secara
bersama-sama ataupun sendiri-sendiri
(selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”);
---------------------- KHUSUS ---------------------
Bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili, mendampingi, membela hak-hak
dan kepentingan-kepentingan Pemberi
Kuasa selaku Pemohon Banding (dahulu
Tergugat), untuk mempersiapkan,
menandatangani, dan mengajukan
permohonan Banding serta mengajukan
Memori Banding kepada Pengadilan Tinggi
[*] melalui Pengadilan Negeri [*] terhadap
Putusan Pengadilan Negeri [Nama Kota] No.
[*]/Pdt.G/[*]/PN. [*]., tanggal [*].
For such purpose, the Authorized is
Untuk keperluan tersebut di atas, Penerima authorized and empowered to take any and
Kuasa diberikan kuasa dan wewenang all necessary and proper actions to:
penuh untuk melakukan segala tindakan
yang dianggap diperlukan dan layak untuk:
[The Company/person’s name], an
unlimited company organized and existing
under the laws of [Country], and with its
registered office at [Address] (hereinafter
referred to as the “Authorizer”), which in this
matter (but not in any other matter) has
chosen its legal domicile at the office of [X
LAWFIRM], at [Address], Indonesia, hereby
grants full powers and authority with the right
for substitution partially or in its entirety to:
Advocates and/or Attorneys of [Law Firm X],
having its office at [Address], Indonesia, in
this matter shall be authorized to act jointly or
individually (hereafter referred to as the
“Authorized”);
--------------------- SPECIALLY -----------------
Acting for and on behalf of and to represent,
assist and defend the rights and interests of
the Authorizer as the Appellant (formerly
Defendant) to prepare, sign, and submit
request of Appeal and Memorandum of
Appeal to High Court of [*] through the [*]
District Court against the Decision of the
[City’s name] District Court No.
[*]/Pdt.G/[*]/PN. [*]., dated [*].
 KOP SURAT/LETTERHEAD

a. represent the Authorizer at the [*] District

a. menghadap di hadapan Pengadilan
Court, the High Court of [*] and the
Negeri [*], Pengadilan Tinggi DKI [*] dan
Supreme Court of the Republic of
Mahkamah Agung Republik Indonesia
Indonesia and/or all courts, judges,
dan/atau pengadilan-pengadilan lainnya
registrars/clerks, institutions, and state
di seluruh Indonesia, para hakim,
officials throughout Indonesia;
panitera, instansi-instansi, pejabat-
pejabat dan para pembesar negeri di
seluruh Indonesia;

b. mewakili Pemberi Kuasa di muka pihak-

b. represent the Authorizer before said state
pihak dalam perkara tersebut,
officials, attend hearings and to defend
menghadiri sidang-sidang, dan membela
the rights and interests of the Authorizer
hak-hak dan kepentingan-kepentingan
in the aforementioned case;
Pemberi Kuasa dalam perkara tersebut
di atas;
c. take necessary and valuable actions in
c. melakukan tindakan-tindakan yang perlu
the interest of the Authorizer pursuant to
dan berguna untuk kepentingan Pemberi
Regulation of the Supreme Court of
Kuasa berdasarkan Peraturan
Indonesia Number 01 Year 2016
Mahkamah Agung Republik Indonesia
regarding Mediation Procedure at Court
Nomor 01 Tahun 2016 tentang Prosedur
or prevailing mediation rule; have
Mediasi di Pengadilan ataupun
reconciliation / mediation, discuss
peraturan mediasi yang berlaku;
reconciliation proposals, and sign
mengadakan perdamaian, men-
reconciliation agreement pursuant to
diskusikan penyelesaian perdamaian,
approval by Authorizer;
dan menandatangani perjanjian
perdamaian berdasarkan persetujuan
dari Pemberi Kuasa;

d. submit evidence and deed of evidence (if

d. mengajukan bukti-bukti (bilamana perlu);
necessary);

e. request for witnesses or reject witnesses;

e. meminta dihadirkannya saksi-saksi atau
menolak kesaksian;
f. prepare any and all requests,
f. mengajukan segala permintaan;
memorandums, and any letters, and to
membuat permohonan-permohonan,
sign and legalize such letters; to make
memori-memori, dan surat-surat lainnya,
and request for issuing any exploit,
serta menandatangani dan
registration, notification, summons,
mengesahkan surat-surat tersebut;
and/or subpoena;
membuat serta meminta mengeluarkan
segala exploit, pencatatan,
pemberitahuan, panggilan, dan/atau
teguran;
g. request for copy and/or the quotation of
g. meminta salinan dan/atau petikan dari
 KOP SURAT/LETTERHEAD

semua putusan ataupun penetapan all decisions or stipulations by the High

Pengadilan Tinggi DKI [*]; Court of [*];

h. meminta supaya putusan itu h. request for decisions to be enforced by

dilaksanakan menurut hukum, jika perlu law, if necessary by arrestment, for such
dengan paksaan badan, untuk itu purpose, in the bailiff’s authority ;
memberi kuasa kepada juru sita;

i. mengajukan bantahan terhadap semua i. submit objection to all executions; to

eksekusi; meminta supaya eksekusi request for the execution to be ceased,
diberhentikan, dilakukan dan/atau executed and/or annulled;
dibatalkan;

j. mengajukan permohonan atau j. submit request for or refusal of

penolakan sita, termasuk sita jaminan, attachment, including security
baik sita conservatoir maupun attachment, neither conservatoir beslag
revindicatoir; nor revindicatoir beslag;

k. meminta putusan dan penetapan k. request for court decision and stipulation
mencabut perkara; on case withdrawal;

l. menerima dan menyerahkan sesuatu l. accept and submit pursuant to

pada pertimbangan (zich refereren aan) consideration (zich refereren aan) of the
hakim dalam semua permintaan dan judge in all pleas and requests;
permohonan;

m. untuk mewakili Pemberi Kuasa di m. represent the Authorizer before all

hadapan seluruh penguasa governmental bodies of the Republic of
pemerintahan Republik Indonesia; Indonesia; to select general and specific
memilih kedudukan hukum biasa dan legal domicile; to request any and all
khusus; memohon semua surat-surat original letters, copy and/or the quotation;
asli, salinan dan/atau kutipannya; to provide or deny any press release;
memberikan ataupun membantah
keterangan pers;

n. mempersiapkan, menyusun, n. prepare, draft, sign, and submit request

menandatangani dan mengajukan of Appeal, Memorandum of Appeal,
permohonan Banding, Memori Banding, Counter of Memorandum of Appeal
Kontra Memori Banding dan/atau surat- and/or other letters;
surat lainnya;

o. memberikan keterangan-keterangan o. disclose information that by law must be

yang menurut hukum harus atau boleh or may be disclosed by an advocate or
dilakukan oleh seorang pengacara atau attorney in fact;
penerima kuasa;

p. Untuk menghubungi, menghadiri p. communicate, to attend meetings with or

 KOP SURAT/LETTERHEAD
pertemuan dengan ataupun meminta
dokumen-dokumen dari Otoritas Jasa
Keuangan, PT Bursa Efek Indonesia, PT
Kustodian Sentral Efek Indonesia, PT
Kliring Penjamin Efek Indonesia, dan
pihak-pihak terkait lainnya;
q. melaksanakan segala tindakan hukum
dan upaya hukum yang dianggap perlu
untuk kepentingan Pemberi Kuasa
berdasarkan hukum yang berlaku,
termasuk namun tidak terbatas kepada
Hukum Acara Perdata Indonesia (HIR
dan Rv);
Untuk tujuan tersebut, menandatangani dan
menerima setiap surat-surat, menerima
setiap uang dan membuat kwitansi
sehubungan dengan tanda terima atas
jumlah-jumlah tersebut, untuk
menyelesaikan setiap pembayaran, untuk
menerima pembayaran-pembayaran dan
setiap atau seluruh tindakan yang dianggap
diperlukan sehubungan dengan hal-hal
diatas untuk kepentingan Pemberi Kuasa.
Selanjutnya melakukan segala sesuatu yang
bermanfaat atau yang oleh Penerima Kuasa
dianggap perlu menurut hukum untuk
dilakukan sehubungan dengan maksud dan
tujuan pemberian kuasa ini.
Pemberi Kuasa dengan ini mensahkan dan
meratifisir setiap tidakan, pernyataan dan
upaya hukum yang dilakukan oleh Penerima
Kuasa atau penggantinya, termasuk akibat
hukumnya dengan ketentuan bahwa
melaksanakan tindakan tersebut, Penerima
Kuasa tunduk kepada peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Surat Kuasa Khusus ini diberikan dengan
pembayaran/upah menurut Pasal 1812 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata dan
ketentuan peraturan perundang-undangan
lainnya, hak retensi, dan hak-hak lainnya
yang ditetapkan oleh peraturan perundang-
to request documents from Otoritas Jasa
Keuangan, PT Bursa Efek Indonesia, PT
Kustodian Sentral Efek Indonesia, PT
Kliring Penjamin Efek Indonesia, and
other relevant parties;
q. take any actions and legal remedies,
which are deemed necessary for the
interest of the Authorizer under the
prevailing laws, including but not limited
to the Indonesian Civil Procedural Code
(HIR and Rv);
Also for such purposes, to sign and receive
any letters, to receive any money and
produce receipts in relation to the receipt of
such sums, to settle any payment, to receive
payments and any or all other conduct
deemed necessary in relation thereto for the
interest of the Authorizer.
Hereinafter to do everything that is beneficial
or deemed necessary according to the law by
th Authorized to be conducted with respect to
the intent and purpose of this power.
The Authorizer shall hereby legalize and
interpret any act, statement and legal remedy
conducted by the Authorized or its proxy,
including its legal consequences, provided
that in doing so, the Authorized is subject to
the prevailing laws and regulations.
This Special Power of Attorney is granted
with payment/fee pursuant to Article 1812 of
Indonesian Civil Code and other prevailing
laws and regulations, right of retention, and
other rights stipulated by prevailing laws and
regulations are expressly granted to the
 KOP SURAT/LETTERHEAD

undangan diberikan secara tegas kepada Authorized.

kuasa.

Surat Kuasa khusus ini tetap sah dan
berlaku secara penuh dan mengikat hingga
dicabut secara tertulis oleh Pemberi Kuasa;
dalam hal seorang Penerima Kuasa berhenti
sebagai karyawan dari [X Lawfirm] atau
berhenti untuk melaksanakan fungsi dimana
dia ditunjukan sebelum waktu tersebut, Surat
Kuasa Khusus ini tidak berlaku terhadap
Penerima Kuasa tersebut, namun tetap
berlaku secara penuh dan mengikat
terhadap Penerima Kuasa lain. Pemberi
Kuasa memiliki hak tidak terbatas untuk
mencabut secara sepihak Surat Kuasa
Khusus ini.
This Special Power of Attorney shall remain
valid and in full force and effect until such
time as it is revoked in writing by the
Authorizer; provided that in the event an
Authorized ceases to be an employee of [X
Lawfirm] or ceases to perform the function in
connection with which he was appointed prior
to such time, this Special Power of Attorney
shall cease to have effect in relation to such
Authorized upon such cessation of
employment or role, but shall continue in full
force and effect towards the remaining
Authorized persons. The Authorizer has the
unrestricted right to revoke this Special
Power of Attorney unilaterally.

London, [*] 2018

Pemberi Kuasa/The Authorizer
[NAMA PERUSAHAAN/NAMA ORANG]

________________________________
Nama/Name:
Jabatan/Title:

________________________________
Nama/Name:
Jabatan/Title:
 KOP SURAT/LETTERHEAD

Penerima Kuasa/The Authorized

[X Lawfirm]

_______________________________
X S.H.

_______________________________
Y, S.H.

________________________________
Z, S.H.