Lampiran:

Berita Acara Inventarisasi Aset Desa

Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG YANG BAIK DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI
Tahun
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan Nilai Perolehan (Rp)

1 2 3 4 5 6 7

1 KENDARAAN BERMOTOR BERODA DUA 3.02.01.04.00003

0073 SEPEDA MOTOR VARIO WARNA 07-05-2012 5,000,000
(SEPEDA MOTOR) HITAM

2 PERALATAN STUDIO AUDIO (MESIN 3.06.01.01.00001

0074 MESIN AUDIO MERK TOWA UNTUK 14-07-2012 1,500,000
TOWA) SPEAKER
3… dst….

Err:511 6,500,000

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho

2. Moch Suja'i

AGUS SUKAMTO 3. Muslichun AT

4. Sodikin

5. Waluyo
 LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA
ANG YANG BAIK DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI

Keterangan

8
SEPEDA MOTOR VARIO
WARNA HITAM
MESIN TOWA

1. Fajar Satria Nugroho

Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA TANAH
Tahun Alas Hak/Bukti
No Jenis Tanah Kode Barang NUP Luas (M²) Perolehan Kepemilikan Nilai Perolehan (Rp)
1 2 3 4 5 6 7 8
TANAH BENGKOK (Tanah Kas Desa 2.01.01.01.00001 875 METER 72,000,000
1 PUNJULAN BIROTO)
0001 PERSEGI
1950 C Desa
TANAH BENGKOK (Tanah Kas Desa 2.01.01.01.00002 5499 METER 263,952,000
2 TEGONG)
0002 PERSEGI
1950 C Desa
3…. dst….

Err:511 335,952,000

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho

2. Moch Suja'i
AGUS SUKAMTO
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Jenis Tanah (Tanah kantor/Sawah/Tegalan dll); 4. Sodikin
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Luas Tanah (satuan M²); 5. Waluyo
(8) : Diisi Tahun Perolehan Tanah;
(9) : Diisi alas hak/Bukti kepemilikan atas tanah (Girik/Letter C/Sertifikat) atau bukti lainnya;
(10) : Diisi Nilai Perolehan Tanah (Kalau blm ada dpt di isi berdasarkan NJOP);
(11) : Diisi Lokasi Tanah, Batas-batas atau keterangan lainnya yang terkait dengan tanah tersebut;
ASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA
BERUPA TANAH

Keterangan
9
bondo deso punjulan
sambiroto
Tanah bondo deso Desa
Sambiroto tegong 1 bahu

1. Fajar Satria Nugroho

Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA KENDARAAN BERMOTOR

Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nomor Identitas
Perolehan (Rp)
B RR RB

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 sepeda motor dinas 3.02.01.04.00003 0229 Honda Vario 2012 No. Polisi :
No. Mesin :
No. Rangka :
No. BPKB :
2 sepeda motor dinas 3.02.01.04.00001 0230 2016 No. Polisi :
Yamaha New Mio GT
No. Mesin :
No. Rangka :
No. BPKB :
3 sepeda motor dinas 3.02.01.04.00002 0231 2016 No. Polisi :
Yamaha New Mio GT
No. Mesin :
No. Rangka :
No. BPKB :

Err:511 -

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1

3
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 4
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut; 5
(4) : Diisi Nama Barang (Roda-2/Roda-4, dll);
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Tipe Barang;
(8) : Diisi Tahun barang itu diperoleh;
(9) : Diisi Nomor identitas kendaraan (Nopol, No.Mesin, No. Rangka dan No. BPKB);
(10) : Diisi Nilai/Harga perolehan (kalau belum ada diisi sesuai harga pasar);
(11) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan dan RB/Rusak Berat);
(12) : Diisi Keterangan yang menjelaskan barang tersebut (Asal Usul perolehan, pemakai dll) yg dianggap perlu;
 NVENTARISASI (LHI) ASET DESA
KENDARAAN BERMOTOR

Keterangan

10

10
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA PERALATAN DAN MESIN
Tahun Nilai Perolehan Kondisi Barang
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan (Rp) B RR RB

1 2 3 4 5 6 7 8
SUMBER TENAGA (GENERATOR LISTRIK 3.06.03.47.00001 12-08-2018 12,000,000
5000 WATT) Silent Generator 5000
1 0165 watt merk General 1

Err:511 12,000,000

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho …………………………..

2. Moch Suja'i …………………………..

AGUS SUKAMTO
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT …………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. Sodikin …………………………..
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang; 5. Waluyo …………………………..
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
(9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi Kondisi Barang (B/Baik, RR/Rusak Ringan dan RB/Rusak Berat);
(11) : Diisi keterangan lainnya (pemakai/tidak diketemukan/hilang) dan keterangan yg dianggap perlu misalnya asal usul perolehan dll.
VENTARISASI (LHI) ASET DESA
RALATAN DAN MESIN

Keterangan

Generator Listrik Kantor

Desa

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..

…………………………..
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA BANGUNAN
Tahun
No Jenis Bangunan Bangunan Kode Barang NUP Luas (M²) Perolehan Type Bangunan Nilai (Rp) Keterangan

1 2 3 4 5 6 7 8 9
GEDUNG TK 4.01.01.09.00001 GEDUNG TK NGUDI ILMU DESA
1 0234 96 2012 Permanen 150,000,000 SAMBIROTO

250,000,000 Gedung Kantor Desa dan

BANGUNAN GEDUNG KANTOR 4.01.01.01.00001
2 (KANTOR DESA) 0235 300 2015 Permanen
Balaedesa
dst….

Err:511 400,000,000

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho ……………………………..

……………………………..
2. Moch Suja'i
AGUS SUKAMTO ……………………………..
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT ……………………………..
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut; ……………………………..
(4) : Diisi Jenis Bangunan; 4. Sodikin
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Luas Bangunan; 5. Waluyo
(8) : Diisi Tahun Perolehan Bangunan;
(9) : Diisi Type Bangunan (Permanen/Semi Permanen) atau Bangunan lainnya;
(10) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(11) : Diisi keterangan terkait bangunan (Jumlah lantai/asal perolehan dll yang dianggap perlu).
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA JALAN IRIGASI DAN JARINGAN
Tahun
No Jenis Jalan Irigasi dan Jaringan Kode Barang NUP Ukuran Perolehan Type Nilai (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8
JALAN DESA (jalan beton RT masuk RT 2 5.01.01.01.00004
1 RW 1) 0236 150 2010 jalan beton 50,000,000

JALAN DESA (Jalan Keliling Barat 5.01.01.01.00005 70,000,000

2 Sambirot) 0237 35 2014 jalan beton

TANAH BANGUNAN JALAN DAN 2.01.12.08.00001 40,000,000

3 JEMBATAN (Jalan Beton RT 1 dan 4 RW 2 0238 105 2014 jalan beton
Bogo)
dst…
 Err:511 160,000,000

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho

2. Moch Suja'i
AGUS SUKAMTO
Petunjuk Pengisian:
(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Jenis Jalan, Irigasi dan Jaringan 4. Sodikin
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai nomor urut pendaftaran pada Buku Inventaris;
(7) : Diisi Ukuran (Panjang, lebar); 5. Waluyo
(8) : Diisi Tahun Perolehan/aset tersebut Bangunan;
(9) : Diisi Type
(10) : Diisi Nilai Perolehan Bangunan;
(11) : Diisi keterangan terkait JIJ;
N HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA
UPA JALAN IRIGASI DAN JARINGAN

Keterangan

9
jalan keliling Desa bagian barat PNPM

Betonisasai keliling barat dukuh sambiroto

bangub dan
swadaya
jalan beton bogo
……………………………..

……………………………..

……………………………..

……………………………..

……………………………..
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BERUPA ASET TETAP LAINNYA
Tahun
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Nilai (Rp) Keterangan
Perolehan

Jumlah ---------------------------------------------------------- 0

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho

2. Moch Suja'i

Petunjuk Pengisian: AGUS SUKAMTO

(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Jenis Barang 4. Sodikin
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Tahun Perolehan; 5. Waluyo
(8) : Diisi Type
 (9) : Diisi Nilai Perolehan;
(11) : Diisi keterangan terkait Aset dimaksud
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG YANG TIDAK DIKETEMUKAN DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI
Tahun Nilai Perolehan
No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Perolehan (Rp) Keterangan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho …………………………………

2. Moch Suja'i …………………………………

Petunjuk Pengisian: AGUS SUKAMTO

(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT …………………………………
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. Sodikin …………………………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang; 5. Waluyo …………………………………
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
(9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi keterangan yang diperlukan termasuk rencana tindak lanjut atas barang tersebut.
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG YANG RUSAK RINGAN DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Tahun Nilai Perolehan Keterangan
Perolehan (Rp)

1 2 3 4 5 6 7 8
ALAT PENDINGIN (KIPAS ANGIN 3.05.02.04.00006 KIPAS ANGIN KANTOR
1 BERDIRI)
0095 stand/miyako 2015 300,000 BERDIRI MIYAKO
2 PERSONAL KOMPUTER (kOMPUTER) 3.07.01.02.00002 0097 PC Lenovo 2015 500,000 PC kantor
dst…

Err:511 800,000

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho …………………………………

2. Moch Suja'i …………………………………

Petunjuk Pengisian: AGUS SUKAMTO

(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT …………………………………
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. Sodikin …………………………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang; 5. Waluyo …………………………………
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
 (9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi keterangan yang diperlukan termasuk rencana tindak lanjut atas barang tersebut.
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG BERLEBIH DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Tahun Nilai Perolehan Keterangan
Perolehan (Rp)

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho …………………………………

2. Moch Suja'i …………………………………

Petunjuk Pengisian: AGUS SUKAMTO

(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT …………………………………
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. Sodikin …………………………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang; 5. Waluyo …………………………………
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
 (9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi keterangan yang diperlukan termasuk rencana tindak lanjut atas barang tersebut.
Lampiran:
Berita Acara Inventarisasi Aset Desa
Nomor: 032/512/XII/2021
Tanggal: 27 Desember 2021

LAPORAN HASIL INVENTARISASI (LHI) ASET DESA

BARANG SENGKETA DALAM PELAKSANAAN INVENTARISASI

No Nama Barang Kode Barang NUP Merk/Type Tahun Nilai Perolehan (Rp) Keterangan
Perolehan

NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL NIHIL

Jumlah ----------------------------------------------------------------------------- 0

Tim Inventarisasi:
Mengetahui,
Kepala Desa Sambiroto 1. Fajar Satria Nugroho …………………………………

2. Moch Suja'i …………………………………

Petunjuk Pengisian: AGUS SUKAMTO

(1) : Diisi Nomor Berita Acara; 3. Muslichun AT …………………………………
(2) : Diisi Tanggal Berita Acara;
(3) : Diisi Nomor Urut;
(4) : Diisi Nama Barang; 4. Sodikin …………………………………
(5) : Diisi Kode Barang sesuai Kodefikasinya;
(6) : Diisi Nomor Urut Pendaftaran Barang sesuai Buku Inventaris;
(7) : Diisi Merk/Type Barang; 5. Waluyo …………………………………
(8) : Diisi Tahun Perolehan;
 (9) : Diisi Nilai Perolehan (kalau belum ada dicari data pembanding);
(10) : Diisi keterangan yang diperlukan termasuk rencana tindak lanjut atas barang tersebut.