RUKUN TETANGGA 030

KELURAHAN MELAYU KECAMATAN TEWEH TENGAH

Sekretariat : …………………………………………………………………………………. Kode Pos 73811

SURAT PENGANTAR / KETERANGAN

Nomor : ………. / ………. / ………. / ………

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Rukun Tetangga 030 Kelurahan Melayu
Kecamatan Teweh Tengah Kabupaten Barito Utara Propinsi Kalimantan Tengah,
menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : LILIK SUMARNI
NIK : 6205054606890001
Tempat/Tgl Lahir : BARITO UTARA / 06 JUNI 1989
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Status Perkawinan : KAWIN
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pekerjaan : WIRASWASTA
Alamat : JALAN WONOREJO RT 030 RW 008 NOMOR 06 A KELURAHAN
MELAYU KECAMATAN TEWEH TENGAH KABUPATEN BARITO UTARA
Keperluan : SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA

Demikian surat pengantar ini kami buat untuk menjadikan periksa dan maklum
adanya, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Muara Teweh, 2023

Mengetahui
Ketua RT

………………………………………………………