RUKUN TETANGGA (RT) 032

RUKUN WARGA (RW) 011

KELURAHAN TANJUNG SELOR HILIR
KECAMATAN TANJUNG SELOR

SURAT KETERANGAN
Nomor : /RT.032/TSHI/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan : Ketua RT. 032 Tanjung Selor Hilir

Dengan ini menerangkan kepada :

Nama : Ali Mardiansyah
Tempat dan Tanggal Lahir : Nunukan, 09-03-1995
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
NIK : 6405020903950002
Alamat : Jl. Binjai RT.032 RW. 011
Maksud Surat Keterangan : Surat Keterangan Domisili

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar warga yang berdomisili dalam wilayah RT.
032, RW. 011 Kelurahan Tanjung Selor Hilir Kecamatan Tanjung Selor Kabupaten Bulungan.

Demikian Surat Keterangan ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Selor, 5 Februari 2021

Ketua, RT. 032