PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT

KOTA ADMINISTRASI : DEPOK

KECAMATAN : CINERE
KELURAHAN : GANDUL
Alamat : Jl. Musholla Attaqwa, Rt 008/008

SURAT KETERANGAN

Nomor : …../1.755.2/IV/2020

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa

Nama lengkap : Ahmad Solikhin

Tempat dan tanggal lahir : Brebes, 23 Januari 1979

Jenis Kelamin : laki-laki

Agama : Islam

Status : Menikah

No. KTP : 1671022301790004

Alamat : Jl Bali IV Blok AY II OPI PNS, rt036/010, 15 Ulu, Seberang Ulu

I, Palembang
Pekerjaan : Wiraswasta

Maksud/Keperluan : Bahwa nama tersebut benar berdomisili di Jl. Musholla Attaqwa

Rt 008/008 No 1, Gandul, Cinere, Depok

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Ketua RT

………………………………
PEMERINTAH PROPINSI JAWA BARAT
KOTA ADMINISTRASI : DEPOK
KECAMATAN : CINERE
KELURAHAN : GANDUL
Alamat : Jl. Musholla Attaqwa, Rt 008/008