TUGAS KEPERAWATAN ANAK

TETRALOGY OF FALLOT (TOF)

Disusun Oleh: Kelompok 2

1. Rollya Oktarina : 173112420107

2. Karvin Randi Efendi W : 173112420109
3. Yeli Safirah : 173112420111
4. Heri Zakaria : 173112420112
5. Desi Dasril : 173112420124
6. Sri Wulan Widyawati : 173112420126
7. Mustikaria : 173112420127
8. Odih Hermawan : 173112420128
9. Nizma Febrianti : 173112420130
10. Husnah Ahmad : 173112420132

UNIVERSITAS NASIONAL
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
PROGRAM SI KEPERAWATAN
TAHUN 2O18/2019
 DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL

DAFTAR ISI...........................................................................................................ii

BAB 1. PENDAHULUAN.....................................................................................1

A. Definisi Tetralogy Of Fallot(TOF)..............................................................1

B. Epidemiologi...................................................................................................2

C. Etiologi............................................................................................................2

D. Manifestasi Klinis..........................................................................................4

E. Patofisiologi....................................................................................................6

F. Parthway.........................................................................................................8

G. Pemeriksaan Diagnostik...............................................................................8

H. Penatalaksanaan............................................................................................9

BAB 2. ASUHAN KEPERAWATAN.....................Error! Bookmark not defined.

A. Pengkajian Keperawatan............................................................................13

B. Diagnosa Keperawatan...............................................................................14

Daftar Pustaka......................................................................................................16
 BAB II
PENDAHULUAN
A. Definisi Tetralogy Of Fallot(TOF)
Tetralogy of Fallot(TOF) merupakan kelainan jantung bawaan sianotik.
Kelainan yang terjadi adalah kelainan pertumbuhan dimana terjadi defek atau lubang
dari bagian infundibulum septum intraventrikular (sekat antara rongga ventrikel)
dengan syarat defek tersebut paling sedikit sama besar dengan lubang aorta (Yayan
A.I, 2010). Sebagai konsekuensinya, didapatkan adanya empat kelainan anatomi
sebagai berikut:

Gambar 1. Jantung normal dan jantung TOF

1. Defek Septum Ventrikel (VSD) yaitu lubang pada sekat antara kedua rongga
ventrikel yaitu ventrikel kiri dan kanan
2. Stenosis pulmonal terjadi karena penyempitan pulmonalis yang menyebabkan
obstruksi aliran darah dari ventrikel kanan ke arteri pulmonal
3. Aorta overriding yaitu katup aorta membesar dan bergeser ke kanan sehingga
terletak lebih ke kanan, yaitu di septum interventrikuler
4. Hipertrofi ventrikel kanan atau penebalan otot di ventrikel kanan karena
peningkatan tekanan di ventrikel kanan akibat dari stenosis pulmonal
 Pada penyakit (TOF) yang memegang peranan penting adalah defek septum ventrikel
dan stenosis pulmonalis, dengan syarat defek pada ventrikel paling sedikit sama
besar dengan lubang aorta (Yayan A.I, 2010).

B. Epidemiologi
Tetralogy of fallot timbul pada +/- 3-6 per 10.000 kelahiran dan menempati
angka 5-7% dari kelainan jantung akibat congenital. Sampai saat ini para dokter tidak
dapat memastikan sebab terjadinya, akan tetapi penyebabnya dapat berkaitan dengan
factor lingkungan dan juga factor genetic atau keduanya. Dapat juga berhubungan
dengan kromosom 22 deletions dan juga Digeorge Syndrome. Ia lebih sering muncul
pada laki-laki daripada wanita. Pengertian akan embryology daripada penyakit ini
adalah sebagai hasil kegagalan dalam conal septum bagian anterior, menghasilkan
kombinasi klinik berupa VSD, pulmonary stenosis, and overriding aorta.
Perkembangan dari hipertropi ventricle kanan adalah oleh karena kerja yang makin
meningkat akibat defek dari katup pulmonal. Hal ini dapat diminimalkan bahkan
dapat dipulihkan dengan operasi yang dini.Supit, Alice I., Kaunang. Erling D, 2012).

C. Etiologi
Kebanyakan penyebab dari kelainan jantung bawaan tidak diketahui, biasanya
melibatkan berbagai faktor. Faktor prenatal yang berhubungan dengan resiko
terjadinya tetralogi Fallot adalah:
1. Selama hamil, ibu menderita rubella (campak Jerman) atau infeksi virus lainnya
2. Gizi yang buruk selama
3. Ibu yang alkoholik
4. Usia ibu diatas 40 tahun
5. Ibu menderita diabetes
6. Tetralogi Fallot lebih sering ditemukan pada anak-anak yang menderita sindroma
Down Tetralogi Fallot dimasukkan ke dalam kelainan jantung sianotik karena
terjadi pemompaan darah yang sedikit mengandung oksigen ke seluruh tubuh,
sehingga terjadi sianosis (kulit berwarna ungu kebiruan) dan sesak nafas.
 Mungkin gejala sianotik baru timbul di kemudian hari, dimana bayi mengalami
serangan sianotik karena menyusu atau menangis (Yayan A.I, 2010).
Pada sebagian besar kasus, penyebab penyakit jantung bawaan juga diduga
karena adanya faktor endogen dan eksogen, antara lain :
 Faktor endogen :
1. Berbagai jenis penyakit genetik : kelainan kromosom
2. Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung bawaan
3. Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes melitus, hipertensi,
penyakit jantung atau kelainan bawaan
 Faktor eksogen :
1. Riwayat kehamilan ibu : sebelumnya ikut program KB oral atau suntik,minum
obat-obatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine.aminopterin,
amethopterin, jamu).
2. Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
3. Pajanan terhadap sinar –X : Para ahli berpendapat bahwa penyebab endogen
dan eksogen tersebut jarang terpisah menyebabkan penyakit jantung bawaan.
Diperkirakan lebih dari 90% kasus penyebab adaah multifaktor. Apapun
sebabnya, pajanan terhadap faktor penyebab harus ada sebelum akhir bulan
kedua kehamilan , oleh karena pada minggu ke delapan kehamilan
pembentukan jantung janin sudah selesai
4. Ibu mengkonsumsi alcohol dan merokok saat hamil

D. Manifestasi Klinis
Gejala TOF tergantung pada tingkat keparahan gangguan aliran darah dari balik
jantung sebelah kanan dan aliran darah ke paru-paru.
Anak dengan TOF umumnya akan mengalami keluhan :
1. Sesak napas yang biasanya terjadi ketika anak melakukan aktivitas (misalnya
menangis, menyusu atau mengedan)
2. Kulit dan bibir membiru (sianosis) akibat peredaran darah yang kekuranagn
oksigen. Kondisi sianosis ini bias memburuk saat bayi menangis
3. Kuku kaki dan tangan berbentuk bulat dan cembung (clubbing fingers) akibat
pembesaran tulang atau kulit di sekitar kuku
4. Mudah lelah
5. Rewel
6. Berat badan bayi tidak bertambah
7. Pertumbuhan berlangsung lambat

Tanda Dan Gejala Kategori Fisiologi Penyebab Lesi

Anatomi

Sianosis dengan Peningkatan aliran darah paru Transposisi d-transposisi dengan

distress pernapasan atau tanpa kelainan
lain

Sianosis tanpa Penurunan aliran darah paru Obstruksi Atresia tricuspid

distress pernapasan jantung kanan
Anomila ebstein

Atresia pulmonal

Stenosis pulmonal

Tetralogy fallot

hipoperfusi Curah jantung menurun Obstruksi Total anomalous

jantung kiri pulmonary venous
retum dengan
obstruksi

Stenosis aorta

Hypoplastic left heart

syndrome

  Fungsi kardiak menurun Antomi normal Kardiomiopati

Miokarditis

Distress pernapasan Pirau bidireksional Percampuran Trunkus arteriosus

dengan desaturasi (mixing)
(sianosis tidak komplit Kanal atrioventrikular
tampak) Complex sigle ventricle
(termasuk sindrom
 heterotaksi) tanpa
stenosis pulmonal

Distress pernapasan Pirau kiri ke kanan Pirau ASD

dengan saturasi intrakardik
VSD
norma sederhana
PDA

Aortapulmonary
window

AVM

Perkembangan pada anak dengan Penyakit Jantung Bawaan

Gangguan sistem saraf pusat, gangguan perkembangan fungsional, dan kognitif telah
banyak dilaporkan pada anak-anak dengan PJB. Masalah dalam pemberian makan
menyebabkan gagal tumbuh, yang umum terjadi pada bayi dan anak-anak muda
dengan penyakit jantung kongenital, dan dapat mengakibatkan gangguan
perkembangan dan intelektual.
Keterlambatan perkembangan pada anak dengan penyakit kronis disebabkan
multifaktorial. Beberapa faktor yang penting dalam menjelaskan keterlambatan
perkembangan diantaranya:
 anak-anak dengan penyakit jantung sering kemampuan fisiknya kurang mampu
untuk berinteraksi dengan lingkungan mereka, sehingga mereka membatasi
aktivitasnya. Gangguan kemampuan fisik juga menghambat perkembangan
keterampilan lain, seperti perilaku eksplorasi.
 kecemasan dan kekhawatiran pada anak yang sakit sering menyebabkan orang
tua overprotektif. Sejumlah ibu-ibu mengaku menjaga anak-anak mereka jauh
dari orang lain (misalnya, karena takut infeksi), sehingga membatasi interaksi
sosial dan membatasi gerakan anak mereka. Hal ini mempengaruhi
perkembangan bicara dan keterampilan sosialisasi khususnya, konsisten dengan
penelitian bahwa anak-anak dengan PJB dilakukan secara signifikan kurang baik
 efek dari sakit yang berkepanjangan dan rawat inap yang mungkin penting.
Beberapa anak dalam kelompok jantung telah menghabiskan jangka waktu yang
 lama di rumah sakit, mengakibatkan inkonsistensi dari lingkungan fisik dan
jumlah orang yang terlibat dengan anak, yang selanjutnya bisa dikompromikan
perkembangan mereka.
 status gizi anak yang baik diperlukan untuk mempertahankan derajat kebugaran
dan kesehatan, serta membantu pertumbuhan bagi anak. Status gizi merupakan
ukuran keberhasilan dalam pemenuhan nutrisi, yang dapat diukur dengan
mengukur berat.
 status gizi anak yang baik diperlukan untuk mempertahankan derajat kebugaran
dan kesehatan, serta membantu pertumbuhan bagi anak. Status gizi merupakan
ukuran keberhasilan dalam pemenuhan nutrisi, yang dapat diukur dengan
mengukur berat.
faktor- faktor lain yang mempengaruhi keterlambatan perkembangan anak adalah:
1. Pekerjaan orang tua
Pendapatan keluarga yang memadai akan menunjang tumbuh kembang anak,
karena orang tua dapat menyediakan semua kebutuhan anak baik yang primer
maupun yang sekunder.
2. Pendidikan ibu
Pendidikan orang tua merupakan salah satu faktor yang penting dalam tumbuh
kembang anak. Karena pendidikan yang baik, maka orang tua dapat menerima
segala informasi dari luar terutama tentang cara pengasuhan anak yang baik,
bagaimana menjaga kesehatan anaknya, pendidikannya, dan sebagainya.

E. Patofisiologi
Pada tetralogi fallot terdapat empat macam kelainan jantung yang bersamaan,
yaitu :
1. Darah dari aorta berasal dari ventrikel kanan bukan dari kiri, atau dari sebuah
lubang pada septum, seperti terlihat dalam gambar, sehingga menerima darah
dari kedua ventrikel.
2. Arteri pulmonal mengalami stenosis, sehingga darah yang mengalir dari ventrikel
kanan ke paru-paru jauh lebih sedikit dari normal; malah darah masuk ke aorta.
 3. Darah dari ventrikel kiri mengalir ke ventrikel kanan melalui lubang septum
ventrikel dan kemudian ke aorta atau langsung ke aorta, mengaabaikan lubang
ini.
4. Karena jantung bagian kanan harus memompa sejumlah besar darah ke dalam
aorta yang bertekanan tinggi, otot-ototnya akan sangat berkembang, sehingga
terjadi pembesaran ventrikel kanan (Yayan A.I, 2010).
Kesulitan fisiologis utama akibat Tetralogi Fallot adalah karena darah tidak
melewati paru sehinggatidak mengalami oksigenasi. Sebanyak 75% darah vena yang
kembali ke jantung dapat melintas langsung dari ventrikel kanan ke aorta tanpa
mengalami oksigenasi (Yayan A.I, 2010). Untuk klasifikasi/ Derajat TOF dibagi dalam 4
derajat :
1. Derajat I : tak sianosis, kemampuan kerja normal
2. Derajat II : sianosis waktu kerja, kemampuan kerja kurang
3. Derajat III : sianosis waktu istirahat. kuku gelas arloji, waktu kerja sianosis
bertambah, ada dispneu.
4. Derjat IV : sianosis dan dispneu istirahat, ada jari tabuh.
F. Parthway

G. PemeriksaanDiagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
Ditemukan adanya peningkatan hemoglobin dan hematokrit (Ht) akibat
saturasi oksigen yang rendah. Pada umumnya hemoglobin dipertahankan 16-18
gr/dl dan hematokrit antara 50-65 %. Nilai BGA menunjukkan peningkatan
tekanan partial karbondioksida (PCO2), penurunan tekanan parsial oksigen (PO2)
 dan penurunan PH.pasien dengan Hn dan Ht normal atau rendah mungkin
menderita defisiensi besi (Samik Wahab, 1996).
2. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal,
tidak ada pembesaran jantung . gambaran khas jantung tampak apeks jantung
terangkat sehingga seperti sepatu.
3. Elektrokardiogram
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak pula
hipertrofi ventrikel kanan. Pada anak besar dijumpai P pulmonal
4. Ekokardiografi berwarna dan dopler
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi ventrikel
kanan,penurunan ukuran arteri pulmonalis & penurunan aliran darah ke paru-
paru
5. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek
septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan mendeteksi
stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan saturasi oksigen,
peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan tekanan pulmonalis normal atau
rendah (Samik Wahab, 1996)..

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan deangan kemungkinan penderita Tetralogi Fallot dapat
dirawat jalan jika derajat termasuk pada derajat I, II, atau III tanpa sianosis maupun
dispneu berat. Jika penderita perlu rawat inap, apabila Tetralogi Fallot termasuk
dalam derajat IV dengan sianosis atau dispneu berat (Yayan A.I, 2010). Berikut
penatalaksanaannya:
a) Tatalaksana Penderita Rawat Inap:
1. Mengatasi kegawatan yang ada.
2. Oksigenasi yang cukup.
3. Tindakan konservatif.
4. Tindakan bedah (rujukan) :
- Operasi paliatif : modified BT shunt sebelum dilakukan koreksi total:
dilakukan pada anak BB < 10 kg dengan keluhan yang jelas. (derajat III
dan IV)
- Koreksi total: untuk anak dengan BB > 10 kg : tutup VSD + reseksi
infundibulum.
5. Tatalaksana gagal jantung kalau ada.
6. Tatalaksana radang paru kalau ada.
7. Pemeliharaan kesehatan gigi dan THT, pencegahan endokarditis
b) Tatalaksana Rawat Jalan
1. Derajat I :
- Medikametosa : tidak perlu
Operasi (rujukan ) perlu dimotivasi, operasi total dapat dikerjakan kalau
BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan.
2. Derajat II dan III :
- Medikamentosa ; Propanolol
- Operasi (rujukan) perlu motivasi, operasi koreksi total dapat dikerjakan
kalau BB > 10 kg. Kalau sangat sianosis/ada komplikasi abses otak, perlu
dilakukan operasi paliatif.
- Kontrol : tiap bulan
- Penderita dinyatakan sembuh bila : telah dikoreki dengan baik.
c) Pengobatan Pada Serangan Sianosis
a. Usahakan meningkatkan saturasi oksigen arteriil dengan cara :
- Membuat posisi knee chest atau fetus
- Ventilasi yang adekuat
b. Menghambat pusat nafas denga Morfin sulfat 0,1-0,2 mg/kg im atau subkutan
c. Bila serangan hebat bisa langsung diberikan Na Bic 1 meq/kg iv untuk mencegah
asidosis metabolik
d. Bila Hb < 15 gr/dl berikan transfusi darah segar 5 ml/kg pelan sampai Hb 15-17
gr/dl
 e. Propanolol 0,1 mg/kg iv terutama untuk prolonged spell diteruskan dosis
rumatan 1-2 mg/kg oral
Tujuan utama menangani Tetralogi Fallot adalah koreksi primer yaitu penutupan
defek septum ventrikel dan pelebaran infundibulum ventrikel kanan. Pada umunya
koreksi primer dilaksanakan pada usia kurang lebih 1 tahun dengan
perkiraan berat badan sudah mencapai sekurangnya 8 kg. Jika syaratnya belum
terpenuhi, dapat dilakukan tindakan paliatif, yaitu membuat pirau antara arteri
sistemik dengan dengan arteri pulmonalis, misalnya Blalock-Tausig shunt (pirau
antara A. subclavia dengan cabang A. pulmonalis). Bila usia anak belum mencapai 1
tahun(Yayan A.I, 2010).
Orang tua dari anak-anak yang menderita kelainan jantung bawaan bisa diajari
tentang cara-cara menghadapi gejala yang timbul:
- Menyusui atau menyuapi anak secara perlahan
- Memberikan porsi makan yang lebih kecil tetapi lebih sering.
- Mengurangi kecemasan anak dengan tetap bersikap tenang.
- Menghentikan tangis anak dengan cara memenuhi kebutuhannya.
- Membaringkan anak dalam posisi miring dan kaki ditekuk ke dada selama
serangan sianosis.

I. PROGNOSIS
1. Abses serebri
ToF yang tidak dioperasi merupakan faktor predisposisi penting abses serebri.
Kejadian abses serebri berkisar antara 5-18, 7% pada penderita ToF, sering pada
anak di atas usia 2 tahun. Beberapa patogen penyebabnya antara lain
Streptococcus milleri, Staphylococcus, dan Haemophilus. ToF bisa menyebabkan
abses serebri karena hipoksia, polisitemia, dan hiperviskositas.
2.  Gagal Jantung
Gagal jantung sering ditemukan pada penderita ToF yang tidak menjalani terapi
bedah. Umumnya terjadi pada penderita ToF usia dewasa, juga sering ditemukan
pada usia remaja. Penyebab gagal jantung multifaktorial, biasanya bergantung
pada besarnya pirau antara aorta dan arteri pulmonalis.
3. Endokarditis
Kejadian endokarditis paling sering ditemukan pada ToF di antara semua
penyakit jantung bawaan sianotik. Penyebab tersering adalah streptokokus.
Beberapa hal dapat berkaitan dengan terjadinya endokarditis pada ToF.
4. Polisitemia dan Sindrom Hiperviskositas
Polisitemia pada ToF terjadi akibat hipoksemi kronik karena pirau kanan ke kiri.
Hal ini merupakan respons fi siologis tubuh untuk meningkatkan kemampuan
membawa oksigen dengan cara menstimulasi sumsum tulang melalui pelepasan
eritropoetin ginjal guna meningkatkan produksi jumlah sel darah merah
(eritrositosis).
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIAN

1. Pengkajian keperawatan
2. Riwayat kehamilan : ditanyakan sesuai dengan yang terdapat pada
etiologi (faktor endogen dan eksogen yang mempengaruhi).
3. Riwayat tumbuh
Biasanya anak cendrung mengalami keterlambatan pertumbuhan karena fatiq
selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai akibat dari kondisi
penyakit.
c) Riwayat psikososial/ perkembangan
 Kemungkinan mengalami masalah perkembangan
 Mekanisme koping anak/ keluarga
 Pengalaman hospitalisasi sebelumnya
d) Pemeriksaan fisiK
 Pada awal bayi baru lahir biasanya belum ditemukan sianotik,bayi tampak
biru setelah tumbuh.
 Clubbing finger tampak setelah usia 6 bulan.
 Serang sianotik mendadak ditandai dengan dyspnea, napas cepat dan dalam,
lemas, kejang, sinkop bahkan sampai koma dan kematian.
 Pada auskultasi terdengar bising sistolik yang keras didaerah pulmonal yang
semakin melemah dengan bertambahnya derajat obstruksi
 Bentuk dada bayi masih normal, namun pada anak yang mengalami TOF
e) Pengetahuan anak dan keluarga :
 Pemahaman tentang diagnosis.
 Rencana perawatan ke depan
 Kesiapan dan kemauan untuk belajar
 lebih besar tampak menonjol akibat pelebaran ventrikel kanan
 B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi
perfusi ditandai dengan pola pernafasan abnormal.
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen

NO Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1. Penurunan curah jantung NIC NOC

b.d perubahan
kontraktilitas Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor keadaan umum pasien
keperawatan 2x24 jam
masalah penurunan curah 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
jantung dapat teratasi 3. Catat tanda dan gejala
dengan kriteria hasil : penurunan curah jantung
 tanda-tanda vital 4. Lakukan penilaian
normal komprehensif pada sirkulasi
 tidak ada nyeri perifer
dada 5. Evaluasi nyeri dada
 tidak ada dypnea (intensitas,lokasi,durasi dan
dengan aktivitas factor yang memicu)
ringan 6. Pastikan tingkat aktivitas pasien
 tidak ada sianosis yang tidak membahayakan
curah jantung
 tidak ada edema
perifer

NO Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

2. Gangguan pertukaran gas NIC 1. Kaji suara paru,frekuensi dan
b.d ketidakseimbangan kedalaman pernafasan
Setelah dilakukan tindakan
ventilasi perfusi ditandai
dengan pola pernafasan 2x24 jam diharapkan gangguan 2. Pantau status mental
pertukaran gas dapat teratasi .
abnormal. (missal : tingkat kesadaran,gelisah,konfusi )
Kriteria hasil :

 Kebersihan paru 3. Tingkatkan pemantauan pada saat

pasien mengalami penurunan
 Peningkatan ventilasi kesadaran
dan oksigenasi yang
4. Auscultasi suara nafas,tandai area
adekuat
penurunan atau hilangnya ventilasi
dan adanya bunyi tambahan

3. NIC NOC
Intoleransi aktifitas
berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor intoleransi pasien
ketidakseimbangan antara keperawatan 2x24 jam terhadap aktivitas
suplai dan kebutuhan diharapkan intoleransi aktivitas
2. monitor tanda-tanda vital pasien
oksigen dapat teratasi.

Kriteria hasil : 3. intruksikan pasien dan keluarga

mengenai pertimbangan khusus
 Tanda vital normal terkait aktivitas sehari-hari
sesuai umur
4. beri dukungan harapan realistis
 Dypnea pada saat pada pasien dan keluarga
istirahat tidak ada
5. Anjurkan pada klien agar lebih
 klien dapat tidur banyak beristirahat terlebih
dengan lelap dahulu.

 Klien mencapai
peningkatan toleransi
aktivitas sesuai umur
 DAFTAR PUSTAKA

Gloria, M. Bulechek. Dkk. 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Kidlington:

Elsevier

Israr, A.Y., (2010). Tetralogi fallot (TOF). Diunduh pada tanggal 22 September 2017.
Diunduh dari http://www.Files-of-DrsMed.tk.

Supit, Alice I., Kaunang. Erling D. (2012). Tetralogi fallot dan atresia pulmonal.
Diunduh pada tanggal 22 September 2017. Diunduh
darihttps://webcache.googleusercontent.com/search?
q=cache:_uQxZEY1waEJ:https://ejournal.unsrat.ac.id/index.php/biomedik/article/
download/1205/975+&cd=8&hl=en&ct=clnk&gl=id
Sue. Moorhead. Dkk. 2013. Nursing Outcame Classification (NOC). Kidlington:
Elsevier

Samik Wahab, (2014). Kardiologi anak Nadas. Yogyakarta : Gadjah Mada Ununiversity
Press.