Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : NGALIYAN
KELURAHAN : PODOREJO
Kode Kelurahan : 33.74.15.1002

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 577.22/24/12/IX/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374150905190006

2. NIK : 3321056105710002
3. Nama Lengkap : TUTIK HARIYATI
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : MAGELANG, 21 MEI 1971
6. Alamat : PALIR UTAMA II-B/75 RT.001 RW.012 KEL.PODOREJO KEC.NGALIYAN,KOTA SEMARANG
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : ISLAM
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
11. Keperluan : SYARAT UNTUK PENGAJUAN KREDIT DI BPR

12. Berlaku Mulai : 16 Oktober 2023 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan bahwa nama ayah TUTIK HARIYATI di KK NO : 3374150905190006 tercatat
HSUPARDAN Dengan di KUTIPAN AKTA NIKAH NO : 258/55/IX,95 tertulis HADI SUPARDAN adalah
satu orang yang sama.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No :
Tanggal :
Mengetahui, Semarang, 16 Oktober 2023
Camat Ngaliyan Lurah Podorejo,
Tanda Tangan Pemegang Kasi Pemerintahan. Kasi Pemerintahan dan Pembangunan.

TUTIK HARIYATI NURWIDI TJAHJANTO ,SE SUPARJO, SH

NIP.19700324 200604 1 003 NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.