Model : DPP - 5

PEMERINTAH KABUPATEN DEMAK

KECAMATAN : MRANGGEN
KELURAHAN : BANDUNGREJO
Kode Kelurahan : 33.21.01.2008

KETERANGAN
SURAT PENGANTAR
Nomor : 361/22/XII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3321010207040017

2. NIK : 3321010206600001
3. Nama Lengkap : WARDJONO
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 02 JUNI 1960
6. Alamat : PONDOK MAJAPAHIT I BLOK JJ NO.21 KEL.BANDUNGREJO KEC.MRANGGEN, KAB.DEMAK
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : ISLAM
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : WIRASWASTA
11. Keperluan : Kepengurusan Sertipikat di BPN

12. Berlaku Mulai : 26 Desember 2022 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan Sebenar-benarnya bahwa Sertipikat Hak Milik No.02311/Kelurahan Bandungrejo
Kecamatan Mranggen, Kab. Demak. dan nama pemegang hak A/n. WARJONO BIN KASMURI adalah
milik yang bersangkutan diatas dan BUKAN DALAM SENGKETA.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

Kabupaten Demak,

26 Desember 2022
Tanda Tangan Pemegang
Kades Bandungrejo

WARDJONO___________
SRI HARTINI______

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.