Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : SEMARANG SELATAN
KELURAHAN : BULUSTALAN
Kode Kelurahan : 33.74.07.1002

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 460/79/XII/2022

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374071212054358

2. NIK : 3374076604820002
3. Nama Lengkap : WIJI KUSTANTI
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 26 APRIL 1982
6. Alamat : BULUSTALAN III-A NO.415 RT.002 RW.002 KEL.BULUSTALAN KEC.SEMARANG SELATAN
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : ISLAM
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
11. Keperluan : Keterangan Satu Nama

12. Berlaku Mulai : 16 Desember 2022 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan bahwa nama ayah kandung WIJI KUSTANTI di KK No.337407121254358 yaitu KUSMIN
dengan nama ayah kandung di Surat Nikah No.504/40/X/2002 yaitu KUSMIN SUPOMO adalah satu
orang yang sama.
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No : Semarang, 16 Desember 2022

Tanggal : Lurah Bulustalan
Mengetahui, Kasi Pemerintahan dan Pembangunan
Camat Semarang Selatan
Tanda Tangan Pemegang

RONNY TJAHJO NUGROHO, S.Sos, MM SUMARSONO, S.Pd., M.M

NIP. 196810241990121004 NIP. 196710241993101002

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.