Model : DPP - 5

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

KECAMATAN : MIJEN
KELURAHAN : NGADIRGO
Kode Kelurahan : 33.74.14.1011

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 712.01/13/11/XI/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : -

2. NIK : 3374133003830001
3. Nama Lengkap : REZA WAHYU ARDINANTO
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 30 MARET 1983
6. Alamat : JL.WOLOGITO 1 NO.88 RT.001 RW.001 KEL.KEMBANGARUM KEC.SEMARANG BARAT
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : ISLAM
9. Kewarga Negaraan : WNI
10. Pekerjaan : WIRASWASTA
11. Keperluan : SYARAT UNTUK PENGAJUAN KREDIT DI BPR

12. Berlaku Mulai : 21 November 2023 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Menerangkan bahwa nop no : 337415001100201550 adalah benar-benar Nop PPB untuk sertifikat
HM No : 04409/NGADIRGO Kec. MIJEN,Kota Semarang A/n. REZA WAHYU ARDINANTO dan
belum dilakukan Pemecahan PBB.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No :
Tanggal :
Mengetahui, Semarang, 21 November 2023
Camat mijen Kasi Lurah Ngadirgo,
Tanda Tangan Pemegang Pemerintahan. Kasi Pemerintahan dan Pembangunan.

REZA WAHYU ARDINANTO FARAH DILLA MEDIASTI,A.Md.Bns ARIS WINOTO,S.E

NIP.19700324 200604 1 003 NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.