PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

KECAMATAN PATEBON
DESA WONOSARI
Jl.Raden Patah KM.4,44 ,Wonosari Kecamatan Patebon ,Kabupaten Kendal 51351
_______________________________________________________________________________
Kode Desa/Kelurahan : 33.24.04.2014

SURAT KETERANGAN
Nomor : 488.32/129

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Wonosari Kecamatan Patebon Kabupaten
Kendal Provinsi Jawa Tengah, menerangkan bahwa :

1. Nama : MOCH ALI CHASAN

2. Tempat / Tanggal Lahir : KENDAL / 28 November 1952
3. Warganegaraan : INDONESIA
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS)
6. Tempat Tinggal : DESA WONOSARI RT.004 / RW.002 PATEBON ,
KABUPATEN KENDAL.
7. Surat Bukti Diri : KTP : 3324142811520001
No. KK : 3324140908083682
8. Keperluan : SYARAT PENGAJUAN KREDIT DI BPR RAM

9. Berlaku : 16 Oktober s/d Selesai

10. Keterangan Lain : Menerangkan bahwa nama Ayah dari MOCH ALI CHASAN di KK
No.3324140908083682 yaitu tercatat UMAR dengan di SURAT NIKAH
No.293/8/452/1975 tertulis UMAR FAQIH adalah satu orang yang sama.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

No. :
Tanggal :
Mengetahui, Wonosari , 16 Oktober 2023
Pemohon An. Camat Patebon An. Kepala Desa Wonosari
Sekretaris Kecamatan Sekretaris Desa

MOCH ALI CHASAN RR. DIAN INDRIASARI, S.H, M.H ABDUL HARIS, S.E