hange E hange E

XC di XC di
F- t F- t
PD

PD
or

or
!

!
W

W
O

O
Model : DPP - 5
N

N
Y

Y
U

U
B

B
to

to
PEMERINTAH KOTA SEMARANG
ww

ww
om

om
k

k
lic

lic
C

C
.c

.c
w

w
tr re tr re
.

.
ac ac
k e r- s o ft w a : k e r- s o ft w a
KECAMATAN BANYUMANIK
KELURAHAN : NGESREP
Kode Kelurahan : 33.74.11.1008

KETERANGAN
SURAT
PENGANTAR
Nomor : 400/791/IV/2023

Yang bertandatangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

1. Nomor Kartu Keluarga : 3374112802110031

2. NIK : 3374111006810010
3. Nama Lengkap : FARIED INDRIAWAN
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 10 JUNI 1981
6. Alamat : JL. JANGLI PERBALAN TIMUR III NO.72 A, RT.007 RW.006
7. Status Perkawinan : KAWIN
8. Agama : ISLAM
9. Kewarga Negaraan : INDONESIA
10. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
11. Keperluan : Menerangkan bahwa FARIED INDRIAWAN dengan NIK. 3374111006810010 yang lahir di Semarang,
tanggal 10/06/1981 pada EKTP merupakan satu orang yang sama dengan FARIED INDRIAWAN
yang lahir di DEMAK tanggal 10/06/1981 di demak pada buku nikah No. 862/23/XII/2010.

12. Berlaku Mulai : 13 April 2023 s/d Selesai

13. Keterangan Lain-lain*) : Ybs warga kelurahan Ngesrep dan FARIED INDRIAWAN kelahiran di Demak pada akta kelahiran
No. 225/L-I/1981.

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan.'

No : Semarang, 13 April 2023

Tanggal : Lurah Ngesrep
Mengetahui, Kasi Pemerintahan dan Pembangunan
Camat Banyumanik
Tanda Tangan Pemegang
Sekretaris Kecamatan.

FARIED INDRIAWAN TJATUR EDI WARDONO, SH BAMBANG SAPUTRO, SH

NIP. NIP.

Catatan : *) Apabila ruangan ini tidak mencukupi, harap ditulis sebaliknya,

dengan diparaf dan dibubuhi stempel Kelurahan.
 hange E hange E
XC di XC di
F- t F- t
PD

PD
or

or
!

!
W

W
O

O
N

N
Y

Y
U

U
B

B
to

to
ww

ww
om

om
k

k
lic

lic
C

C
.c

.c
w

w
tr re tr re
.

.
ac ac
k e r- s o ft w a k e r- s o ft w a