Nomor Induk kependudukan

: 3217061707490004
Personel Registration Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE
WARGA NEGARA INDONESIA
NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 3217-KM-22022022-0010

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld
bahwa di BANDUNG BARAT
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal SEBELAS FEBRUARI
on date THE ELEVENTH OF FEBRUARY

tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA

year TWO THOUSAND AND TWENTY-TWO

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn DIDI SUPRIYADI

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di GARUT
born in
pada tanggal TUJUH BELAS JULI
on date THE SEVENTEENTH OF JULY

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH SEMBILAN

year NINETEEN FOURTY-NINE

Kutipan ini dikeluarkan Di BANDUNG BARAT

The excerpt is issued
Pada Tanggal DUA PULUH DUA FEBRUARI DUA RIBU DUA PULUH
DUA
on date THE TWENTY-SECOND OF FEBRUARY TWO THOUSAND
AND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN BANDUNG BARAT
Officer of Civil Registration

Drs. H. HENDRA TRISMAYADI, M.Si

NIP. 197109251991011002

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang
diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN