Nomor Induk Kependudukan

1401041708570001
Single Identity Number

REPUBLIK INDONESIA
PENCATATAN SIPIL
REGISTRY OFFICE

WARGA NEGARA INDONESIA

NATIONALITY INDONESIA

KUTIPAN AKTA KEMATIAN

EXCERPT OF DEATH CERTIFICATE

Berdasarkan Akta Kematian Nomor 1401-KM-16122022-0008

By virtue of Death Certificate Number
menurut stbld

bahwa di RUMAH
in accordance with state gaezette that in
pada tanggal DUA PULUH ENAM JUNI
on date THE TWENTY-SIXTH OF JUNE

tahun DUA RIBU DUA PULUH SATU

year TWO THOUSAND TWENTY-ONE

telah meninggal dunia seorang bernama Tn/Ny/Nn ZULKIFLI. Z

a person has deceased by name of Mr/Mrs/Miss
lahir di PULAU GADANG
born in
pada tanggal TUJUH BELAS AGUSTUS
on date THE SEVENTEENTH OF AUGUST

tahun SERIBU SEMBILAN RATUS LIMA PULUH TUJUH

year NINETEEN FIFTY-SEVEN

Kutipan ini dikeluarkan Di KABUPATEN KAMPAR

The excerpt is issued
pada tanggal ENAM BELAS DESEMBER
on date THE SIXTEENTH OF DECEMBER
Tahun DUA RIBU DUA PULUH DUA
on year TWO THOUSAND TWENTY-TWO
Pejabat Pencatatan Sipil KABUPATEN KAMPAR
Officer of Civil Registration

MUSLIM, S.Sos
NIP. 196707021990021001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi
Elektronik (BSrE), BSSN