SURAT PERMOHONAN

PERWALIAN PERNIKAHAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

1. Nama : Narto
2. Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 08 Juni 1984
3. Agama : Islam
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Alamat : Mojoreno Lor RT. 03/RW. 04, Mojoreno, Sidoharjo, Wonogiri
Dengan ini saya meminta permohonan kepada Bapak Modin untuk mewakilkan saya sebagai wali
pernikahan anak saya yang bernama Oktavia Maharani dengan Tomi Ramadhani dengan mahar
atau mas kawin seperangkat alat sholat dibayar tunai.
Pernikahan dilaksanakan di :
1. Rumah : Ibu Larni
2. Hari, Tanggal : Kamis, 15 April 2021
3. Alamat : Poncol RT. 02/RW. 06, Tempursari, Sidohajro, Wonogiri
4. Waktu : 17.00 WIB

Demikian surat ini saya buat dengan sebenar – benarnya.

Mojoreno, 15 April 2021

Wali NIkah Saksi 1 Saksi 2 Ketua Penasehat Nikah Siri

Narto _________ _________ Sulardi / Modin

 SURAT PERNYATAAN
NIKAH SIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

A. Nama : Tomi Ramadhani bin Sutomo ( Almarhum)
Tempat, Tanggal Lahir : Pacitan, 23 Februari 1995
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTP
Alamat : Krajan RT. 04 / RW. 01, Bungur, Tulakan, Pacitan

B. Nama : Oktavia Maharani binti Narto

Tempat, Tanggal Lahir : Wonogiri, 09 Oktober 2002
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Pendidikan : SD
Alamat : Poncol RT. 02 / RW. 06, Tempursari, Sidoharjo, Wonogiri\

Pada hari ini Kamis, 15 April 2021 mengadakan NIkah Siri dengan mahar atau mas kawin berupa
seprangkat alat sholat dibayar tunai.
Yang bertempat di rumah Ibu Larni , POncol RT. 02 / RW. 06, Tempursari, Sidoharjo, Wonogiri
pada pukul 17.00 WIB.
Demikian surat pernyataan nikah siri ini dibuat dengan sebenar – benarnya.

Sekretaris Ketua Pencatatan NIkah Siri

Ahmadi, S.Pd.I Sulardi / Modin

Saksi – saksi
1. _________ ( )

2. _________ ( )

3. _________ ( )