SURAT KUASA SIDANG NIKAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

I. Nama : Sujadi Bin Sumarjo

Umur : 59 th
Pekerjaan : Petani
Alamat :Dk.KembangsariRT09/02,Kel.Kembangsari,Kec.Musuk, Kab.
Boyolali
Adalah wali nikah dari : Dwi Budi Hartanti
II. Nama/Binti : Dwi Budi Hartani Bin Sujadi
Umur : 23th
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Dk Kembangsari RT09/02, Kel.Kembangsari,Kec.Musuk, Kab.
Boyolali

Dengan ini memberikan ijin/mewakilkan kepada orang yang ayang percayakan untuk
Mewakili Sidang Nikah anak sayan yang namnya di atas dikarenakan saya sedang sakit.
Untuk melaksakan sidang nikah dengan laki-laki:
III. Nama : Roni Setiawan Bin Sulistyo
Umur : 24 th
Agama : Islam
Pekerjaan : Polisi
Alamat : Areman Rt04/05 , Kel. Tugu, Kec. Cimanggis. Depok

Demikian surat kuasa wali sidang nikah berwakil saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat
dipergunakan sebagaiman mestinya. Atas perhatianya saya ucapkan terimakasih

Boyolali, 10 Okober 2018

Mengetahui Yang memberikan kuasa

Kepala Desa/Lurah

( ) ( )